العودة   منتديات ساحرة الأجفان > ..:: المحبــة ::.. > طب صحة , اعشاب , علاج الامراض , فوائد صحية , خلطات رجيم , اعشاب رجيم , اغدية صحية 2017

الملاحظات

طب صحة , اعشاب , علاج الامراض , فوائد صحية , خلطات رجيم , اعشاب رجيم , اغدية صحية 2017 مملكة ساحرة الاجفان الطبية , وصفات طبية , وصفات اعشاب , علاج اعشاب , صحة - طب بديل - تغذية - أعشاب - ريجيم , مملكة ساحرة الاجفان الطبية - وصفات طبية - وصفات اعشاب - علاج اعشاب , طب وصحة الانسان,العلاج في الاعشاء,معلوماتة صحية علاج الامراض المزمنة فوائد صحية

علاج الأمراض المنقولة جنسياً

طب صحة , اعشاب , علاج الامراض , فوائد صحية , خلطات رجيم , اعشاب رجيم , اغدية صحية 2017

إضافة رد
 
أدوات الموضوع إبحث في الموضوع انواع عرض الموضوع
قديم 04-12-2014, 12:53 PM   المشاركة رقم: 1
angle girl

البيانات
angle girl غير متواجد حالياً
التسجيل: Apr 2012
العضوية: 1045
الدولة: gين مآتروح تلقآنيـے
أخر تواجد [+]
عدد النقاط: 715
angle girl is a splendid one to beholdangle girl is a splendid one to beholdangle girl is a splendid one to beholdangle girl is a splendid one to beholdangle girl is a splendid one to beholdangle girl is a splendid one to beholdangle girl is a splendid one to behold


المنتدى : طب صحة , اعشاب , علاج الامراض , فوائد صحية , خلطات رجيم , اعشاب رجيم , اغدية صحية 2017
افتراضي علاج الأمراض المنقولة جنسياً

علاج الأمراض المنقولة جنسياً




المقدمة:


الارتفاع المفاجئ في حدوث أمراض منتقلة جنسياً والذي يحصل عالمياً لعدة عقود من الزمن لم يكبح بشكل حاسم حتى الآن. تشير التقارير في بعض البلدان إلى إن التغيرات في السلوك الجنسي قد استقرت أو حتى أنها أنقصت المستوى لهذه الأمراض وتوجه حملات تربوية مشددة حالياً لمنع العدوى بفيروس نقص المناعة البشري. ورغم ذلك فإن مئات الملايين من حالات الأمراض المنتقلة جنسيا لا تزال تعالج كل سنة مع عواقب خطيرة اقتصادية واجتماعية. كما بالتورطات الصحية عبء هذا المرض بصورة مباشرة أو غير مباشرة مسئول عن كثير من العقم، الاملاص، الإجهاض، العمى، تخرب الدماغ، تشوه الشكل، السرطان وحتى الوفاة.


أنماط العدوى والمقاومة:


لأسباب لا تزال مجهولة تحمل تغيرات واسعة الانتشار في أنماط العدوى، ففي كثير من البلدان نجد أن التهابات المتدثرة، الحلل التناسلي والتآليل أصبحت الآن أكثر شيوعا من السيلان أو الداء الزهري. إضافة لذلك، فإن عدة التهابات لم تعد تستجيب بصورة يعول عليها للمضادات الجرثومية الأكثر توفراً بسهولة ذرا ري النيسرية البينة التي لها مقاومة صبغوبة أو يتوسطها البلازميد للبنسيلين ومؤخراً للتتراسيكلين وقد أصبحت المقاومة الآن واسعة الانتشار وقد نشأت الآن ذراري متعددة المقاومة لجرثوم المستدمية ومقاومة لميترونيدازول في المشعرة المهبلية. تعتمد المعالجة الفعالة لهذه الأمراض بصورة متزايدة على الأدوية المكلفة (سيفالوسبورينات الجيل الثالث ومركبات فلوروكوينولون) التي تبقى فوق طاقة وموارد كثير من البلدان، هنالك حالة ملحة بالنسبة لمعدل ظهور المقاومة للأدوية وانتشارها، للمحافظة الفعالة لرصد أنماط المقاومة ضمن سبكة عالمية لمخابر وطنية أو إقليمية.


تبقى العوامل المسببة الأخرى حساسة لمعظم الأدوية المضادة للجراثيم. إلا أن معالجة كافة الإمراض المنتقلة جنسيا تصبح أكثر تعقيداً في مرض معديين بفيروس العوز المناعي البشري أو من هم بطريقة أخرى ناقصي المناعة.


التدبير العلاجي للأمراض المنتقلة جنسياً والسيطرة عليها: تتطلب السيطرة على الأمراض المنتقلة جنسياً:


* • تشخيص صحيح.


* • معالجة فعالة مبكرة


* • ثقافة حول تجنب التماس ومنع انتقال المرض.


* • تعزيز واستعداد مسبق لعوازل ذكرية.


* • اقتفاء معالجة ونصح القرينين الجنسيين


* • متابعة سريرية مناسبة.


إذا نقصت سرارية المرض، يكون من المهم أن يبدأ بمعالجة مناسبة للمرضى عند أول مشاهدة لهم وأن يقنع من لديهم اختطار بتغيير سلوكهم الجنسي حيثما تسمح التسهيلات، يجب تقييم كافة المرضى الذين لديهم اشتباه بمرض منتقل جنسياً بفيروس عوز المناعة البشري، الداء الزهري، السيلان وعدوى المتدثرة، وعندما يكون معقولاً وتسمح المواد، يجب جعل التسهيلات المخبرية متوفرة لاختبار التأكيد والتحري للمرض. وبحد أدنى يجب تزويد المخبر بمجهر ضوئي.


الفحص ألمجهري بالسحاحة المظلمة للولبية الشاحبة صعب ويتطلب مجهراً ممتازاً ومساعدين فنيين على مستوى عال من التدريب وما يكون من المتعذر اجتنابه، على مستوى العناية الرئيسية أن الأمراض المنتقلة جنسياً سوف تعالج بصورة عامة بمجرد الاعتماد على أساس الوضع ألسريري كمرض قرحة تناسلية، النجيج الإحليلي في الرجال أو النجيج المهبلي في النساء، يجب إعطاء نظام جرعة إفرادية فموية عندما يكون هذا خيار فعال. وعندما توصف جرعات فموية متكررة لمرضى متحولين وبصورة خاصة عندما تكون تركيز بلازمية فعالة طويلة الأمد لدواء مضاد للجراثيم حاسمة للنجاح المعالجة، يجب الإشراف على إعطاء الدواء عندما يكون ذلك عملياً.



هنالك عدد من الجداول المقدمة في الملحق للمساعدة في التدبير العلاجي التجريبي للمتلازمات المناقشة الأكثر شيوعاً وفي اختيار المعالجة المناسبة في تسهيلات العناية الصحية الرئيسية. هدفها مساعدة الأطباء السر بريين للتدبير العلاجي على أساس المعلومات الوبيئة السريرية والعلاجية. الجداول مصممة لتوفير نظام عمل للتقييم والمعالجة إلا أنها يجب أن لا تحل مكان المحاكمة السريرية والحاجة التي يجب التكيف بها مع الظروف المحلية. يجب توجيه انتباه خاص لانتشار المقاومة للمضادات الحيوية. بين الجراثيم المسببة عندما تكون المعطيات متوفرة.


وفي المقاطع التالية حول الأمراض الفردية، ثم التركيز على أهمية التأكيد الميكروبيولوجي لكلا التشخيص وحساسية المضاد الحيوي للمحرض المسبب، رغم أن هذا لا يزال بعيداً عن المنال في كثير من النضيدات السريرية.



السيلان Gonorrhea


ينتج السيلان عن عدوى بجرثوم النيسرية البينة سلبي الغرام، ويطرح مشكلة صحة عامة جديرة بالاهتمام. الدراري المقاومة للبنسيليين التتراسيكلين والدوكسيسيكلين أصبحت واسعة الانتشار وهذا ما خلق ضرورة لمعالجة مكلفة بالمضادات الحيوية التي لا يمكن توفيرها في بلدان أقل تطوراً.


العدوى الرئيسية عبر الاتصال الجنسي يمكن أن تكتنف سطوحاً مخاطية في الإحليل، عنق الرحم، المستقيم، أو البلعوم الفموي، التهاب الملتحمة بالمكورات البنية والتهاب الفرج والمهبل يمكن حصوله في رضع حديثي الولادة نتيجة عدوى خلال الولادة عندما تكون الأم مصابة بالتهاب باطن العنق.



تتفاوت الاستجابة الالتهابية لعدوى بولية تناسلية. ففي الرجال تحصل بسرعة علامات التهاب الاحليل القيحي المترقي بصورة نموذجية خلال أيام قليلة، يبدي المرضى أحياناً بدء حاد لصفن منتفخ مؤلم. عندما تكون المعالجة غير كافية أو متأخرة وقد يتنامى التهاب البروستاتة الحاد، خراج محيط الإحليل، تضيق إحليلي.


أما في النساء فقد يسبب أحياناً عدوى باطن عنق الرحم المبكر نجيجاً مهبلياً، وعندما لا تعالج قد تتقدم لمرض حوض التهابي يمكن أن يسبب بدوره ألم بطن حاد أو مزمن، اضطراب حيضي، عقم أو حمل منتبذ.


التهاب الملتحمة بالمكورات البنية هو حادثة طبية طارئة يمكن للاستجابة الالتهابية أن تكون خفيفة في البالغين، إلا أنه يكون دائماً شديداً في الرضع ويتطور بسرعة إلى تقرح قرنوي انثقاب وعمى.


ويمكن أن يحصل الانتثار الدموي إذا لم تعالج التهابات السيلان بصورة فعالة في مرحلة مبكرة، تتفاوت المضاعفات النفيلية. الآفات الخطيرة التي تكون نادرة تتضمن التهاب السحايا، التهاب الشغاف والتهاب المفصل الأحادي المخرب مع انصباب زليلي.



تأكيد التشخيص: النجيج الإحليلي في الرجال هو العرض المتجلي الأكثر شيوعاً للمرض المنتقل جنسياً. التهابات السيلان والمتدثرية غالباً ما تتواجد بآن واحد. وبصورة أقل شيوعاً تكون المشعرة المهبلية متورطة بعدوى منفردة أو مختلطة. الآفات داخل الإحليل، بما في ذلك الحلأ التناسلي. التآليل والقريح الزهري تكون أيضاً مسؤولة أحياناً. يسبب السيلان في النساء التهاب عنق الرحم الذي قد ينتج عنه نجيج مهبلي، يجب إجراء الفحص لاستبعاد آفة متوضعة وفحص ميكروبيولوجي لنماذج بباطن عنق الرحم والمهبل عندما يكون ذلك ممكناً للتحقق من أو لاستبعاد داء المبيضات، داء المشعرات أو (التهاب المهبل الجرثومي) وهو حالة تعزي لاستبدال ملبنات المهبل بالغاردنريلة المهبلية (جنس من الجراثيم) ولا هوائيات مهبلية.


يمكن تثبيت السيلان في الرجال في أكثر من 90% من الحالات بتوضيح مكورات مزدوجة داخل الخلايا في لطاخات إحليلية. فحص اللطاخات العنقية يكون أقل معولة إلى حد بعيد في معظم المرضى يجب تحضير مزارع عندما تكون النتائج المجهرية سلبية.


لا يمكن توضيح المتدثرة الخثرية (كلاميديا) بواسطة مجهر ضوئي مباشر ولدى عدد لا يذكر من العيادات لديهم التسهيلات، إما لزرع الجرثوم أو لإجراء اختبارات لتحري المستضد على أساس التألق المناعي أو معايرة الممتز المناعي المرتبط بالإنزيم.


بصورة مثالية: يجب أخذ النماذج للاختبارات المصولية لإستبعاد الزهري (السفلس).



المعالجة: لما كانت المتدثرة الخثرية التي هي الآن أكثر أسباب التهاب الإحليل المنتقل جنسياً في البلدان النامية. كثيراً ما يترافق بآن واحد مع عدوى السيلان. يجب معالجة كافة مرضى السيلان أيضاً بآن واحد لعدوى المتثدرة، إلا إذا وجدت تسهيلات ميكروبيولوجية لاستبعادها. يجب معالجة القرينين الجنسيين بآن واحد. وبصورة مثالية: يجب تحري كافة النساء الحوامل سريرياً، وإذا كان بواسطة الزرع للسيلان خلال أول زيارة لهن قبل الولادة، وثانية، إذا اعتبرن ممن لديهن اختطار عال، خلال الاثلوث الثالث.



يمكن اختيار المعالجة المضادة للجراثيم بموثوقية فقط عندما تتأكد المعلومات حول كلا الحساسية في الزجاج لذراري المكورات البنية المنتشرة محلياً. وللفاعلية السريرية للمعالجة. يمكن أن تكون المقاومة للدواء إما صبغوية أو يتوسطها البلازميد.


المقاومة الصبغية جعلت مركبات السلفوناميدات متروكة كأدوية مضادة للسيلان. ظهرت مؤخراً ذراري ذات مقاومة عالية، إما بصورة فردية أو متعددة لمركبات البنسيلين مركبات التتراسيكلين، سبيكتينومايسين، أريرومايسين، ثيامفينيكول، والسيفالوسبورنات. أدت المقاومة المتصلبة بين البنسيلين وبين سيفالوسبورينات الجيل الثاني والثالث إلى إنقاص قيمة سيفوكسيتين وسيفوروكسيم في معالجة السيلان في مناطق كثيرة.


وقد ورد مؤخراً في التقارير نقص الحساسية في الزجاج لبعض الذراري لمركب سيفوتاكسيم، سيفترياكسون ومشتقات كوينولون الحديثة إلا أن الفاعلية السريرية لهذه الأدوية لم تتعطل بعد.


تم إدراك المقاومة التي يتوسطها بلازميد في وقت قريب وقد انتشرت هذه المقاومة بصورة أسرع. وقد أنقصت منذ وقت طويل قيمة البنسيللينات ومنذ وقت قريب للتتراسيكلينات كأدوية مضادة للسيلان. وقد تم التعرف الآن على عدة بلازميدات للبنسيلليناز مختلفة تضمنت نفس رموز بيتات لاكتاماز (بيتا) وواحدة على الأقل من هذه منحت بعض المقاومة ضد مضادات حيوية غير مركبات بيتا لاكتام. كذلك وجد في بعض المناطق ذراري تحمل واحد من هذه البلازميدات ولها مقاومة صبغوية. الذراري التي تبدي مستويات عالية من المقاومة للتراسيكلين والتي يتوسطها البلازميد كانت أول ما تم التعرف عليها عام 1985 في أمريكا الشمالية ومنذ ذلك الحين وجدت في أوروبا الشمالية وأفريقيا. إلا أن انتشارها ككل لا زال غير مؤكد.


التهابات تناسلية وشرجية غير مصحوبة بمضاعفات: ما لم يكن من المتوقع استجابة الالتهاب لواحد من المضادات الجرثومية الأقل كلفة، يجب أن يتلقى المرضى جرعة في العضل إفرادية من إما سيفترياكسون 250مغ و سبيكتينومايسين 2 غم رغم أن الجرعة فموية إفرادية من سيبروفلوكساسين 500 مغ أو فلوروكينولون المكافئ فعالية قابلة للمقارنة إلا أنه يجب أن لا يعطى خلال الحمل. السيفالوسبورينات مثل سيفيكسيم 400 هي بدائل.


وفي بعض البلدان تكون ذراري المكورات البنية المكتسبة محلياً أيضاً حساسة لجرعة عضلية إفرادية من كانامايسين 2 غم، أو مسار معالجة فموية بمركب فيامفينيكول 5.2 يومياً لمدة يومين. مشاركة سلفاميثوكسازول (400 مغ)/ تريميثوبريم (80 مغ) 10 أقراص مرة واحدة يومياً لمدة 3 أيام هي فعالة في مناطق حيث تبقى المكورات البنية حساسة بصورة كاملة إلا أنه يوصى بمناطرة فاعلية هذا النظام العلاجي بانتظام. المقاومة للبنسيللينات هي الآن واسعة الانتشار لدرجة لم تعد لها أية قيمة عملية في معالجة السيلان.



الالتهاب ألبلعومي: بعض الأنظمة العلاجية الفعالة في السيلان التناسلي غير معولة في الالتهابات البلعومية. أكثر تلك الأنظمة دعماً بصورة واسعة هي إعطاء جرعة عضلية منفردة من سيفترياكسون 250 مغ أو سلفاميثوكسازول (400 مغ) / تريميثوبريم (80 مغ) 10 أقراص مرة واحدة يومياً لمدة 3 أيام.


الالتهاب المنتثر: تتطلب معالجته جرعات عالية نسبياً وجرعات حقن لفترة طويلة لالتهاب المفصل بالمكورات البنية ومعظم البؤر الأخرى فترة معالجة لسبعة أيام إما بسيفترياكسون 1 غم في العضل أو في الوريد مرة واحدة يومياً أو سبيكتينومايسين 2 غم في العضل مرتين يومياً تكون عادة فعالة. ومركبات سيفوسبورين – الجيل الثالث الأخرى التي قد تحتاج لإعطائها بصورة أكثر تواتراً لها قيمة حيث لا يتوفر أي من الدوائين أعلاه. عندما يكون هنالك دليل على تورط التهاب السحايا أو التهاب الشغاف يجب أن تمتد فترة المعالجة إلى أسبوعين أو أربعة أسابيع على التوالي.



التهاب الملحمة بالمكورات البنية: تهدد هذه الحالة البصر وتتقدم بسرعة. ولما كانت معدية بصورة عالية يجب بذلك كل جهد لمنع انتقال العدوى. ومن الضروري التمريض بحائل فعال وغسل اليدين بدقة من قبل كافة الحاضرين. يجب قبول المرضى البالغين في المشافي حيثما يكون ذلك عملياً حتى يزول الالتهاب. يجب بدء المعالجة المضادة للجراثيم فوراً وتروية العينين بصورة متكررة بمحلول ملحي.



جرعة عضلية إفرادية من سفترياكسون 250 مغ أو سبيكتينومايسين أو 2 غم، أو جرعة فموية من سيبروفلوكساسين 500 مغ تكون عادة فعالة عندما لا تكون هذه الأدوية متوفرة يمكن استبدالها بجرعة عضلية إفردية من كانامايسين 2 غم.


الرضع الذين شخص لديهم الرمد وكافة الذين ولدوا من أمهات لديهن عدوى بالمكورات البنية مؤكدة أو مشتبه بها يجب أن يتلقوا فوراً جرعة عضلية منفردة من سيفترياكسون 50 مغ / كغ (بحد أقصى 125 مغ). وإذا لم يتوفر هذا الدواء يمكن استبداله بسبيكتينومايسين 25 مغ/كغ (بحد أقصى 75 مغ) أو كانامايسين 25 مغ / كغ (بحد أقصى 75 مغ). عندما لا تتوفر معالجة جهازية يجب ادخال مرهم تتراسيكلين 1% في كل عين كل ساعة بانتظار إحالة الرضيع للمعالجة إذا تأكدت العدوى.



منع حصول الرمد في الولدان حديثي الولادة: يجب أن يتلقى كافة الرضع معالجة مضادة للمكورات البنية موضعية فوراً بعد الولادة. يجب إدخال مرهم تتراسكلين 1% بعد تنظيف الجفنين برفق. مرهم أرتيرومايسين 1% له نفس الفعالية الاً أنه أكثر كلفة. فطرة تترات الفضة العينية 1% لها فعالية.


التهابات المتدثرة Chlamydial Infections


ورم حبيبي لمفي زهري: الورم الحبيبي اللمفي الزهري المنتشر بصورة عالية في كثير من البلدان المدراية كان أولاً مترافقاً بالمتدثرة، وهو جنس من طفيليات داخل الخلايا في الثلاثينات. الأنماط المصلية للمتدثرة الحثرية المسببة 1L، 2L، 3L وهي متميزة من تلك المترافقة مع التهابات أخرى منتقلة جنسياً.


الآفة الجنسية الرئيسية نادراً ما تتضح في النساء إلاّ أنها تحصل عادة في الرجال كقرحة غير مؤلمة على القضيب تلتئم خلال أيام قليلة وبعد فترة أيام خافية أو أشهر ينمو اعتلال لمفي إربي متموج. إذا ترك دون معالجة فإن الكتل الالتهابية أو الأدبال تمتد إلى أنسجة مجاورة وغالباً ما تتقرح لتشكل جيوب ونواسير. في المرحلة المتأخرة من المرض يؤدي الانسداد اللمفي المزمن إلى وذمة لمفية في الأعضاء التناسلية. يشاهد المرض في أطواره الحادة بصورة أكثر تواتراً في الرجال إلا أن العواقب المتأخرة غالباً ما تكون أكثر شدة في النساء.



المعالجة: في الطور الحاد يستجيب المرض عادة لمعالجة لمضادة للالتهاب فموية مناسبة رغم أن المعالجة قد تحتاج لتكون ممتدة لأكثر من 14 يوماً. تتراسيكلين 500 مغ أربع مرات يومياً أو دوكسيسكلين 100 مغ مرتين يومياً تكون فعالة عندما تكون التتراسيكلينات غير مناسبة كما في حالة الحمل (لأنها سامة بصورة كاملة لكلا الجنين والأم) وفي أطفال دون سن 8 سنوات ممكن استبدالها إما بإريترومايسين 500 مغ أربع مرات يومياً أو بسلفون أميد مثل السلفاديازين 1 غم أربع مرات يومياً.


العقد اللمفية المتموجة يجب أن ترتشف عبر جلد صحي. بضع ونزح أو استئصال العقد الملتهبة بصورة حادة لهم مانع استعمال لأنه يؤخر الالتئام إلا أن التضيقات، النواسير وعواقب أخرى متأخرة قد تتطلب مداخلة جراحية.



التهابات المتدثرة الأخرى: في الثلاثين سنة الماضية أنماط مصلية أخرى (K-D) أصبحت منتشرة بصورة عالية في كل مكان وهي الآن أكثر الممرضات المنتقلة جنسياً شيوعاً في البلدان الصناعية وهي متورطة في أكثر من نصف كافة الحالات للالتهاب الإحليلي بغير المكورات البنية. قد تسبب العدوى التهاب البربخ Epididymitus، وفي الرجال اللوطيين التهاب المستقيم المزمن.


في النساء تميل العدوى لتكون دون أعراض أو غير نوعية أو مترافقة أكثر الأحيان بالتهاب عنق الرحم، التهاب البوق والتهاب بطانة الرحم أكثر مما تكون مع عسرة التبول. متلازمة Reiter متميزة بالتهاب الملتحمة. التهاب المفصل والتهاب الإحليل. ترافقت أيضاً بعدوى المتدثرة عدا كونها تحصل على شكل عقبول للعلة الزحارية. تترافق العدوى خلال الحمل بولادة مبكرة، وزن ضئيل للمولود، معدل وفيات وليدية والتهاب بطانة الرحم بعد الرضع. أكثر من نصف الصبية المولودين وعلى قيد الحياة من نساء لديهن عدوى في عنق الرحم يتنامى لديهن التهاب ملتحمة قيحي (رمد المتدثرة)، يتنامى لدى أخريات ذات الرئة، وبصورة نادرة المهبل، البلعوم أو المستقيم يصاب أيضاً بالعدوى.



التهاب الإحليل الذي يتأكد بالكشف على كريات بيضاء فصصة النواة في النجيج يكون أكثر شيوعاً ويسببه السيلان النيسيري والمتدثرة الخثرية وفيروسات الحلأ ألفا البشرية (فيروسات الحلأ البسيط). إلا أنه في ثلث الحالات المشاهدة في مراكز مجهزة بصورة كاملة بتسهيلات ميكروبيولوجية لا يمكن أن يستوضح أي ممارض. ما لم يمكن استبعاد السيلان بثقة بواسطة الفحص ألمجهري والزرع. يجب معالجة المرضى المفترض أن يكون لديهم التهابات متدثرة وشركائهم الجنسيين الحديثين بآن واحد من أجل السيلان.



المعالجة: التهابات المتدثرة المسببة للإحليل، باطن عنق الرحم، العين والمستقيم تستجيب عادة لمعالجة سبعة أيام فموية بالتتراسيكلين 500 مغ أربع مرات يومياً أو دوكسيسيكلين 100 مغ مرتين يومياً. خلال الحمل وفي حالات أخرى تكون فيها التتراسيكلينات لها مانع استعمال يجب أن تستبدل بالارتيرومايسين 500 مغ أربع مرات يومياً لمدة 7 أيام أو في حال عدم التحمل يمكن الاستبدال بسلفون أميد. وفي كل حالة يجب معالجة الشركاء الجنسيين بآن واحد المقاومة المضادة للجراثيم للأنظمة العلاجية المرضى بها لم يرج عنها أية تقارير إلا أنه يجب نصح المرضى بالعودة للاستشارة إذا استمرت الأعراض قد تنتج النكسة عن عدم امتثال المريض أو فشل المعالجة الشركاء الجنسيين. عندما تستمر الأعراض أو تعاود بعد معالجة تبدو كافية يجب إحالة المرضى وشركائهم للاستقصاء ألمخبري.


في بعض البلدان المتطورة حيث يكون هناك انتشار عالي لعدوى المتدثرة، كافة النساء الحوامل يخضعن للتحري بواسطة تألق مناعي مباشر أو اختبارات كشف المستضد أو بتقنيات الزرع السريع خلال أول زيارة قبل الولادة والثانية إذا اعتبرن ممن لديهن اختطار عالي خلال الأثلوث الثالث للحمل. كما هو موصى سابقاً كافة الأطفال الذين لديهم رمد ولادي يجب معالجتهم فوراً ضد السيلان فقط إذا فشلوا بالاستجابة يجب معالجتهم للعدوى بالمتدثرة، شراب إرتيرومايسين 50 مغ / كغ يعطي يومياً بأربع جرعات مجزأة لمدة أسبوعين يكون عادة فعالاً. يمكن تكرار هذه الفترة من المعالجة إذا حصل نكس تشتمل التهاب المتلحمة لدى الانسحاب من المعالجة. ذات الرئة بالمتدثرة عند الأطفال تتطلب إطالة المعالجة بالمضادات الجرثومية.


التهاب المهبل Vaginitis


النجيج المهبلي الذي يحصل فقط بصورة سابقة للحيض أو في وقت الإباضة أو الذي يترافق باستعمال مانع حمل فموي أو جهاز داخل الرحم يرجح أن يكون فيزيولوجي. النجيج الغير فيزيولوجي الذي لا يترافق بالمكورات البنية أو جراثيم المتدثرة أو بجرا ثيم الشمعرة المهبلية أو المبيضات البيض ينتج عادة عن التهاب مهبل جرثومي الذي يعزى لاستبدال الملبنات المهبلية بالغاردنربلة المهبلية وجراثيم لا هواثية مهبلية . يمكن أن يترافق النجيج أيضا بآفات معدية بؤرية تتضمن التقريح الزهري، الحلأ والتأليل وبحالات غير معدية تتضمن شتر خارجي (انقلاب للخارج) وسلائل Polyps وأورام.



في معظم مراكز العناية الصحية الرئيسية يجب معالجة التهاب المهبل كمعالجة للأعراض إلا أنه عندما يكون ذلك ممكناً وبصورة خاصة في مريضات لديهن اختطارعالي يجب تأكيد التشخيص بصورة ميكروبيولوجية. المبيضات يمكن التعرف عليها عادة كأبواغ إيجابية الغرام وغصينات أفطورية في لطخات مأخوذة من جدار المهبل، الخثرية المهبلية نشاهد بسهولة مجهرياً لمستحضر رطب لجرثوم معزول من القبو الخلفيFornix شريطة إن ينقص الضوء بواسطة إغلاق المصراع Shutte. سيلان النيسرية يمكن أحياناً رؤيته كمكورات مزدوجة داخل الخلايا سلبية الغرام في جراثيم معزولة من الأغشية المخاطية لباطن عنق الرحم والإحليل ولكن بسبب كون كثير من الجراثيم المعدية لا تظهر في المجهر فيجب أيضاً تحضير مزارع عندما تكون النتائج المجهرية سلبية تسهيلات عزل المتدثرة الخثرية متوفرة فقط في معظم المخابر بصورة جيدة. إلتهاب الأمعاء الجرثومي غالباً ما يمكن تشخيصه بإنقاص عدد من الملبنات وبوجود خلايا حالة للغز Cells Clue (خلايا ظهارية حرشفية متقرنة مغلفة بكثافة بالجراثيم). للنجيج المهبلي رائحة خصائصية كرائحة السمك التي تزداد بإضافة 5-10% هيدروكسيل البوتاسيوم إلى نقاط قليلة منه على منيحة زجاجية.



داء المبيضات: معظم الالتهابات تشفى بواسطة فرازج النيستاتين، 100 ألف وحدة دولية فرزجتين تدخلان كل ليلة لمدة أسبوعين تكونان عادة فعاليتين. إلا أنه في بعض المناطق قد تكون جرعات ليلية عالية تصل إلى مليون وحدة دولة متطلبة. يمكن الحصول على نتائج شفاء أسرع بمستحضر ايميدازول الأكثر كلفة مثل كلوترمازول أو ميكونازول 200 مغ يطبق داخل المهبل يومياً لمدة ثلاثة أيام. قد يفرج التخريش الفرجي برهيم موضعي للنيستاتين أو كلوتريمازول. يجب أن يعالج النكس الحاصل بعد فترة قصيرة من المعالجة البدئية بفترة معالجة أطلو بالإيميدازول مثلاً كلوتريمازول 100 مغ يومياً لمدة 12 يوماً. كلا الالتهابات الحادة والمتكررة يمكن الآن شفاؤها بأقصى سرعة وبصورة معتمدة بجرعة فموية إفرادية من فلوكنازول 150 مغ أو بجرعتين من إيتراكونازول 200 مغ تؤخذ بنفس اليوم، إلا أن هذه المعالجات مكلفة.


اختصار معاودة العدوى يمكن إنقاصه باستعمال موانع حمل حائلة، رهيمات مضادة للفطر والانتباه للنظافة والتصحح. وإذا تكرر داء المبيضات يجب معالجة الشركاء الجنسيين أيضاً لأن الرجال قد يتعرضون للعدوى دون أعراض وأن عوامل أخرى مؤهلة محتملة تكتنف استعمال مانع حمل فموي وألبسة عازلة ضيقة يجب مناقشتها مع المريضة.


داء المشعرات: ميترونيدازول 2 غم كرجعة فموية منفرة تشفي أكثرية واسعة من الالتهابات وورد في تقارير أن نسب الشفاء تصل إلى 90% عندما يعالج بآن واحد الشركاء الجنسيين الذين يكونون عادة مصابين دون أعراض. والتهاب المهبل الجرثومي الحاصل بآن واحد ينقص فعالية المعالجة. المرضى الذين لا يستجيبون بصورة كافية لجرعات منفردة يجب أن يتلقوا ميترونيدازول 400 – 500 مغ فموياً مرتين يومياً لمدة 7 أيام وهذه يجب أيضاً أن تزيل التهاب المهبل الجرثومي.


نظراً لأنه تبين أن للميترونيدازول تأثير ماسخ للحيوانات بالجرعات الكبيرة فإن داء المشعرات يمكن أن يكون أفضل تدبير علاجي له هو معالجة موضعية خلال الحمل والإرضاع. فرازج الكلوتريمازول سوف تكون أقل ما يوهن الأعراض. الالتهابات في الولدان تزول عادة بصورة تلقائية خلال أسابيع قليلة. إذا كانت العلامات لا تزال واضحة بعد الولادة بأربع أسابيع يجب أن يتلقى الرضيع ميترونيدازول 5 مغ / كغ فموياً ثلاث مرات يومياً لمدة 5 أيام.



التهاب المهبل الجرثومي: ميترونيدازول الفموي 400 – 500 مغ مرتين يومياً لمدة 7 أيام له فعالية عالية لا يعالج الشركاء الذكور بصورة روتينية إلا أنه نظراً لأن المرض يترافق باختطار عالي للسلوك الجنسي لذا ينصح بتقييم الشركاء الذكور بالنسبة لدليل على التهابات أخرى.



مرض الحوض الالتهابي Pelvic Inflammatory Disease


مرض الحوض الالتهابي الحاد المكتنف لبطانة الرحم وأنابيب فلملوبيان غالباً ينتج عن مرض منتقل جنسياً. العوامل الأكثر شيوعاً تكتنف النيسرية والسيلانية والمتجثرة الخثرية. كما تساهم أيضاً فيه الجراثيم الموجودة في نبيت مهبلي تكتنف مكورات عقدية، الأشريكية القولونية، المستديمة النزلية ولا هوائيات مثل العصوانية، الهضمونية العقدية وأنواع الهضمونية. الرضخ لقناة بان عنق الرحم من جهاز داخل الرحم قد يسهل صعود هذه الجراثيم إلى داخل فجورة بطانة الرحم.


الحالة كثيراً ما تسبب ألماً. عسر جماع، نجيج مهبلي، عسر التبول وحمى أحياناً غثيان وقياء، يبرز إيلام لدى الفحص باليدين لعنق الرحم. عندما يترك دون معالجة قد يكون للتفاعل الالتهابي المزمن عواقب طويلة الأمد تكتنف عدم ارتياح مستمر بالبطن، عقم حمل أنبوبي واضطرا بات حيضية. يجب اعتبار التشخيص لدى كافة النساء النشيطات جنسياً والمتشكيات من ألم في أسفل البطن ولأنه يمكن أن يكون دون أعراض في كافة النساء المصابات لمرض منتقل جنسياً. بصورة نموذجية كافة المريضات اللواتي تأكد فيهم التشخيص يجب إدخالهن إلى المشفى. حيث لا يكون هذا عملياً يجب إعطاء الأفضلية للمراهقات والنساء الحوامل والمريضات ممن لديهم خراج حوضي مشتبه. هؤلاء النسوة لديهن علامات توحي بالتهاب الزائدة أو حمل منتبذ أو مريضات لديهن أعراض شديدة لا تستجيب للمعالجة في العيادات الخارجية.



المعالجة: إذا كان اللولب داخل الرحم في موضعه يجب إزالته. بما أن الالتهابات المختلطة شائعة والتشخيص الميكروبيولوجي الدقيق نادراً ما يكون عملياً. يجب اختيار نظام علاجي يكون فعالاً ضد كافة الجراثيم المسببة الشائعة. الهدف هو تفريج الأعراض وبصورة خاصة إيقاف التخريب الأنبوبي المترقي.


يعالج المريضات المتجولون بنجاح بمعالجة بجرعة منفردة للسيلان دون مضاعفات بدواء مثل سيفترياكسون في العضل 250 مغ يتبعه عشرة أيام معالجة فموية بدوكسيسيللين 100 مغ مرتين يومياً أو تتراسيكلين 500 مغ أربعة مرات يومياً، وفي العدوى بالمتدثرة يؤخذ بآن واحد مع ميترونيدازول 500 مغ ثلاثة مرات يومياً وللالتهابات اللاهوائية.


الأنظمة العلاجية لمرضى المشافي تعتمد على (أ) سيفترياكسون 250 مغ في العضل، مرتين يومياً، مع دوكسيسيكلين 100 مغ فموياً مرتين يومياً وميترونيدازول 400 – 500 مغ مرتين يومياً يجب أن تستمر لمدة 4 أيام أو 48 ساعة بعد حصلو تحسن سريري ثم تتبع بدوكسيسيكلين 100 مغ فموياً مرتين يومياً لمدة 10 – 14 يوماً. الأنظمة الأخرى على أساس البنسيللينات بمشاركة مثبطات بيتا لاكتاماز، مركبات كوينولون، مركبات باكتام الأحادية monobactams ومركبات كاربينيم لا تزال موضع تقييم.


المريضات العليلات بشدة يجب أن يتلقين جرعات وريدية من جنتامايسين 5.1 مغ/ كغ وكليندامايسين 900 مغ ثلاثة مرات يومياً كحد أدنى أربعة أيام وبعد 48 ساعة على الأقل بعد حوصل تحسن سريري، يتبع فموياً بكلوكساسيللين أو تتراسيكلين لمدة 10 أيام.



الزهري Syphilis


مرض الزهري يسببه اللولبية الشاحبة، ويحصل انتقال المرض تقريباً بصورة شاملة عن التماس الجنسي مع إفراد مصابين، إلاّ أن العدوى يمكن أن تنتقل من الأم إلى الجنين بواسطة نقل الدم. القرحات التناسلية الرئيسية أو القرح Chancres التي تكون بصورة نموذجية آفات معزولة وحيدة، مخرمة جاسية، وغير مؤلمة مع نضحة صافية تظهر بين 9 – 90 يوماً بعد التعرض وتلتئم بصورة تلقائية خلال أسابيع قليلة. رغم أن القرح يكون متميزاً بنوياً، يجب بصور نموذجية تمييزه بصورة ميكروبيولوجية عن أسباب أخرى للتقرح بما يكتنف الحلأ التناسلي، القريح إذا بقي دون معالجة وخلال فترة 2-6 أشهر يدخل المرض من طور ثانوي يتميز بطفح جلدي متغير عابر وتضخم العقد اللمفية الشامل بدرجة منخفضة والمترافقة أحياناً باكتناف بؤري للعين، السحايا، الغدد النكفية أو الأحشاء.


وجائحات مماثلة نادراً ما تستمر لأكثر من أسابيع قليلة وقد تعود خلال ثلاثة السنوات الأولى. يخمد الإعداء بعد هذا الوقت رغم أن نقص المرض الولادي ظهر في تقارير لغاية عشر سنوات بعد العدوى البدئية عدوى الجملة العصبية المركزية يمكن أن يحصل في أي وقت من مسار المرض ويجب دائماً أخذها بعين الاعتبار في تشخيص تمايزي عندما يكون المرض مصاب بمرض الزهري غير المعالج لفترة تزيد عن السنتين يظهر لديه شذوذ عصبي. وقد ينقضي فترة زمنية من 5 – 50 يوماً بعد أن يصبح المرض هامداً قبل التظاهرات الثلاثية – الزهري المتأخر الحميد والزهري القلبي الوعائي يصبح واضحاً.


قد يحصل المرض المعدي الجنيني في أي وقت خلال فترة الحمل، ويقترب الأعداء من 100% عندما يكون لدى الأم غير المعالجة مرض رئيسي أو ثانوي. غالباً ما لا تكون البينة السريرية حاضرة عند الولادة وقد لا تتضح حتى تبدأ آفات الزهري الخلقي المتأخر بالظهور خلال الطفولة. وفي البلدان الأكثر ثراء أصبحت الإجراءات الوقائية بما فيها التحري واسع الانتشار، المعالجة واقتفاء التماس ناجحة بشكل كبير، وبالتالي فإن الزهري الخلقي قد تم التخلص منه فعلياً حيث يتم تقصى المرض الروتيني في النساء الحوامل.



التأكد من التشخيص: يمكن أن يكون من الصعب الاشتباه السريري للزهري خلال الأطوار الرئيسية والثانوية للمرض. يجب إجراء فحص مجهري بحقل مظلم بصورة متكررة بحثاً عن الملتويات في نضحات من الآفات.


لا تصبح الاختبارات المصلية إيجابية قبل مضي أسبوعين على الأقل بعد ظهور الآفة الرئيسية. اثنان من هذه الاختبارات نوعيان لأمراض اللولبيات:



1- اختبار التألق لامتصاص الضد للجراثيم اللولبية.


2- اختبار التراص الدموي لجرثوم اللولبية الشاحبة، الأول يصبح عادة إيجابياً خلال الأسبوع الثالث للطور الرئيسي، بينما يستغرق لاثاني وقتاً أطول ليعطي نتائج إيجابية وبالتالي كلا الاختبارين غالباً ما يبقيان إيجابيان مدى الحياة حتى إعطاء معالجة سريعة فعالة. ولهذا السبب فإن اختبارات كمية ولكن أقل نوعية، اختبار مخبر البحث لمرض الزهري واختبار الراجنة للبلازما السريع هما أكثر فائدة لأهداف التقصي ولأهداف إنذارية (Prognostic)، وهذه هي اختبارات تندف تعتمد على وجود أضداد أقل نوعية (Reagin) في المصل.


يجب أن يجرى لكافة النساء الحوامل اختبار تقصي للزهري بواسطة اختبار غير نوعي خلال أول زيارة قبل الولادة وثانية إذا اعتبرن بحالة اختطار عالية في الأثلوث الثالث. أما اللواتي كانت الاختبارات المصلية لديهن إيجابية فيجب أن يتلقين معالجة مضادة للزهري إلا اذا تأكد أنهن عولجن بصورة كافية في الماضي. عندها لا يكون تكرار المعالجة ضرورياً إلا إذا كان العيار لاختبار مخبر بحث مرض الزهري (VDRL) واختبا الراجنة السريع للبلازما (RPR) يرتفع أربعة مرات أو أكثر فوق الاختبار المتعاقب أو بوجود اتصالات جنسية حديثة عرفت بأنها فيها زهري معدي.


اختطار الزهري الخلقي ضئيل إذا كانت الأم قد عولجت بالبنسيلين خلال الحمل إلا أن كافة الرضع المولودين من أمهات لديهن إيجابية مصل يجب فحصهم عند الولادة وشهرياً لمدة ثلاثة أشهر لأن انتقال الأضداد المنفعل من أم معدية سابقاً يمكن أن يبطل التشخيص المصلي للمرض النشيط في الطفل لفترة 12 أسبوعاً. يمكن تثبيت العدوى بالكشف عن أضداد IgM النوعية للولبية الشاحبة في مصل الرضيع، إلا أن الاختبار يمكن إجراؤه فقط في مخابر متخصصة على مستوى عالي. اختبار AbS-F البسيط الذي يكشف الأضداد الموسومة من IgM البشري يكون من الأسهل إجراؤه إلا أن النتائج الإيجابية الكاذبة تكون مرجحة.



كافة الرضع إيجابي المصل وكافة الرضع المولودين من أمهات إيجابيات المصل واللواتي لم يتلقين معالجة كافية خلال الحمل يجب معالجتهن بسرعة.


الرضع من أطفال مصابات بالعدوى مؤخراً قد يكونوا بلا أعراض وسلبي المصل عند الولادة. يجب معالجتهم حيث تكون المناطرة السريرية والمصلية الشهرية لمدة ثلاثة أشهر لا يمكن إجراؤها بصورة يعول عليها، عندما لا يكون من المؤكد ما إذا كانت الأم تلقت معالجة كافية بالبنسلين، أو عندما تكون المضادات الحيوية غير البنسيلين قد استعملت. قد تتنامى شذ وذات في السائل الدماغي ألشوكي في أي مريض بالسيفيليس فحص نموذج حياتي في تحري الزهري العصبي، يجب أن يؤكد المرض أو يستبعد في أي مريض يبدي آفات عصبية قحفية أو أعراض سمعية بسب غير مؤكد. الاختبارات المصلية السلبية في الواقع تستبعد الزهري العصبي، إلا أن الاختبارات الإيجابية تتطلب تفسيراً محترساً. نظراً لأن الشذوذات المصلية باقية فهي توفر دليلاً على كلا العدوى السابقة والعدوى الحالية.



التقييم بالفحص الشعاعي، كما هو الاختبار المصلي، مهم في التشخيص والتدبير العلاجي التالي للزهري القلبي الوعائي.


المعالجة: حيثما تكون التسهيلات والموارد متوفرة، يجب أن يخضع كافة المرضى ومن على تماس معهم لاختبارات ومعالجة بصورة إضافية مناسبة لعدوى المتدثرة، السيلان وفيروس العوز المناعي البشري حسب سياسة وطنية.


الزهري المبكر: في حالات لا يتجاوز فيها بقاء المرض السنتين، هنالك نظامان بديلان مستعملان بصورة واسعة: جرعة إفرادية من بنزاثين بنزيل بنسيليين 4.2 مليون وحدة دولية (تعطى بسبب حجمها الكبير كحقنتين في العضل في موضعين منفصلين) أو لفترة معالجة عضلية مدتها 10 أيام من بروكائين بنزيل بنسيلليين 2.1 مليون وحدة دولية.


إلا أن بعض السلطات توصي بأن كافة مرضى الزهري الثانوي أو الزهري الكامن يجب أن يتلقوا معالجة لفترة أطول: إما بنزاتين بنزيل نبيسيللين 4.2 مليون وحدة دولية في العضل مرة واحدة في الأسبوع لمدة 3 أسابيع متتالية أو حقنة في العضل بروكائين بنزيل بنيسيللين 2.1 مليون وحدة دولية يومياً لمدة أسبوعين.



الزهري المتأخر(غير عصبي): يجب إعطاء فترات معالجة طويلة من البنسيللين لكافة مرض الزهري المتأخر الحميد. الزهري القلبي الوعائي والزهري الكامن والذي هو على الأرجح له عمر أكثر من سنتين. يمكن إعطاء المعالجة إما لفترة ثلاثة أسابيع في العضل من بروكائين بنزيل بنسيللين 2.1 مليون وحدة دولية يومياً بالحقن مرة أسبوعياً بفترة ثلاثة أسابيع متتالية من بنزاتين بنزيل بنيسييللين كل منها 4.2 مليون وحدة دولية.



الزهري العصبي: هنالك ضرورة لجرعات أعلى في مرضى الزهري العصبي لضمان مستوى البنسيللين في السائل الدماغي الشوكي أن لا ينخفض دون التركيز المثبط الأدنى (MIC) طيلة فترة المعالجة. هذا المتطلب يمكن تحقيقه بأكثر صورة معتمدة بإعطاء بنزيل بنسيللين 4 مليون وحدة دولية في الوريد كل أربع ساعات لمدة أسبوعين. وبصورة بديلة وشريطة أن تتحقق مطاوعة المريض يمكن إعطاء جرعات إفرادية عضلية من بروكائين بنزيل بنسيللين 2.1 مليون وحدة دولية يومياً لمدة أسبوعين مع بروبنيسيد 500 مغ فموياً أربع مرات يومياً.



الزهري في الحمل: يجب معالجة الزهري فوراً في كافة مراحل الحمل حسب ما يوصى به من الأنظمة المذكورة أعلاه. يجب أن تبقى المريضات تحت الإشراف عن كثب طيلة فترة الحمل لضمان بأن أي معاودة للعدوى تشخيص وتعالج بسرعة.



الزهري الخلقي: في أطفال بعمر لغاية سنتين يستجيب الزهري الخلقي عادة بصورة جيدة لجرعات كافية من البنسيلين، رغم أن الشفاء قد يكون بطيئاً في مرض معتلين بصورة خطيرة مع اتناف واسع للجلد والأغشية المخاطية والعظم والأحشاء. ذات الرئة والتهابات أخرى داخلة يمكن أن تحدث بصورة إضافية بسرعة بصورة خاصة عندما يكون هنالك علامات لسوء التغذية.


عندما يكون السائل الدماغي ألشوكي شاذاً يجب أن يتلقى الرضيع إما معالجة لفترة 15 يوماً ببنزيل بنيسيللين 50 ألف وحدة دولية بالكيلو غرام يومياً تعطى بالوريد أو في العضل بجرعتين مجزأتين أو بروكائين بنزيل بنيسيللين 50 ألف وحدة دولية بالكيلوغرام يومياً لمدة 10 أيام كحقنة عضلية منفردة. عندما يكون السائل الدماغي الشوكي سوياً ينقسم الخيار ما إذا كانت معالجة العشرة أيام متطلبة أو الحقنة العضلية المنفردة بنزاتين بنزيل بنيسيللين 50 ألف وحدة دولية / كغ يمكن الاعتماد عليها. في أطفال أكبر من سنتين تكون تراكيز دموية مستمرة وأعلى من البنسيللين متطلبة. يجب إعطاء بنزيل بنيسيللين لمدة أسبوعين بالحقن الوريدي لجرعة 200 – 300 ألف وحدة دولية / كغ يومياً بشكل جرعات مجزأة. وترتفع على أساس الإحكام بالوزن إلى حد أقصى 4.2 مليون وحدة دولية يومياً.



المرضى الأرجيين للبنيسيللين: المريضات البالغات غير الحوامل المصابات بالزهري المبكر واللواتي لديهن أرجية للبنيسيللين يجب أن يتلقين فترة معالجة فموية لمدة 15 يوماً إما تتراسيكلين 500 مغ أربع مرات يومياً أو دوكسيسيكلين 100 ملغ مرتين يومياً. وفي المريضات المصابات بالزهري بما في ذلك الزهري العصبي يجب أن يعطى هذا النظام العلاجي لمدة ثلاثين يوماً على الأقل ويجب مضاعفة جرعة دوكسيسيكلين للزهري العصبي.


المريضات الحوامل المصابات بالزهري واللواتي تأكد لديهن الأرجية للبنسيللين يكنب بوضع سيء خطير لعدم إمكانية إعطائهن التتراسيكلينات. ومن المهم التقييم والتأكد من اختبار جلدي لأي تقرير غير مدعوم للأرجية في مثل هذا المريض عندما يكون مناسباً. وأية محاولة لإزالة التحسيس تكون خطرة في مكان العناية الرئيسية. إريترومايسين 500 مغ فموياً أربع مرات يومياً لمدة 15 يوماً رغم قلة شأنه يجب أن يعطى في هذه الحالات. يجب تقييم الوليد ومعالجته بعد الولادة ويجب إعادة معالجة الأم بالتتراسيكلينات بعد الولادة. اقترحت مختلف المعالجات البديلة إلا أن البرهان الرسمي لفعاليتها ناقص.



الأطفال المصابون بالزهري الخلقي ومؤكد لديهم الأرجية للبنسيللينات يجب أن يتلقوا الإريترومايسين 5.12 – 5.7 مغ / كغ أربع مرات يومياً لفترة 30 يوم خلال الشهر الأول من الحياة يكون اختطار الأرجية للبنيسيللين يمكن إهماله



المتابعة بعد المعالجة: مرضى الزهري المبكر والمعالجين بجرعات كافية من البنيسيللينات يجب تقييمهم سريرياً ومصلياً بعد 3 أشهر، 6 أشهر و 12 شهراً لتقييم تأثير المعالجة وللكشف عن معاودة ممكنة للعدوى. المرضى المعالجين بمضادات حيوية أخرى يجب تقييمهم بصورة أكثر تواتراً. قد تبقى الاختبارات غير النوعية إيجابية بعيارات منخفضة بمدة غير محددة، وحتى بعد معالجة كافية.


مرضى الزهري القلبي الوعائي أو الزهري العصبي يجب إبقاؤهم تحت المشاهدة لمدة ثلاث سنوات على الأقل. بالإضافة إلى التقييحات السريرية والمصلية قد يكون فحص السائل الدماغي ألشوكي وتقييم التغيرات الشعاعية أيضاً ضرورياً يجب الأخذ بعين الاعتبار لإعادة المعالجة عندما:


* • عندما تستمر أو تعاود علامات سريرية أو أعراض زهري نشيط.


* • وجود عيار مرتفع في اختبار غير نوعي كما في نتيجة 1.8 لاختبار VDRL الذي يستمر لمدة سنة أو في مرآة حامل يستمر لمدة ثلاثة أشهر.


* • وجود عيار أدنى في اختبار غير نوعي يزيد أربع مرات أو أكثر عن الاختبارات التالية:


يجب فحص السائل الدماغي ألشوكي قبل إعادة المعالجة إلا إذا كان هنالك أسس مقنعة لتثبيت تشخيص زهري مبكر ناتج عن معاودة العدوى. وفي كافة الظروف الأخرى يجب أن يفترض أن المرضى لديهم زهري متأخر ومعالجتهم على هذا الأساس.



الحلا التناسلي Genital herpes


يمكن أن يسبب الحلا ألتناسلي فيروس الحلأ ألفا البشري واسع الانتشار إلا أنه كثيراً ما يعزى لفيروس الحلأ ألفا البشري 2. ازداد انتشاره بصورة كبيرة بين البالغين الصغار في الثمانيات بصورة خاصة في أميركا الشمالية. المرض مؤلم وناكس دون شفاء.


العدوى الرئيسية يشار إليها عادة خلال أسبوع باندفاع حويصلي مؤلم بشدة على الأعضاء التناسلية الخارجية أو بؤرات أخرى للتماس التناسلي. الذي فيما بعد يتقرح مع حصول جلبة. تزول هذه الآفة تلقائياً أو بصورة كاملة خلال ثلاثة أسابيع إلا أن الفيروس يبقى كامناً ضمن عصبونات العصب الحسي المكتنفة. النكسات التي تكون عادة أخف وبفترات أقصر من الهجمة الرئيسية غالباً ما يسبقها نخر موضعي ومذل. بصورة نموذجية تحصل ثلاث أو أربع مرات كل سنة ويمكن معاودتها لفترة غير محدودة حدوث المرض وتواتره، شدة ومدة الهجمات تكون أعظم في مرضى لديهم عوز المناعة.


الدليل على النقل المشيمي للعدوى غير مؤكد، وإذا حصل ينتج عنه على الأغلب وفاة الجنين والإجهاض التلقائي. العدوى الوليدية يمكن حصولها إذا كان الالتهاب في الأم نشيطاً في وقت الولادة. يكون الاختطار أعظم ما يكون في في الالتهاب الرئيسي وينقص خلال المراحل الأخيرة من المرض. يمكن أن يبقى المرض بؤرياً في جلد الرضيع وعينيه وفجوة فمه إلا أنه بشكله المنتشر يمكن أن يكون مميتاً خلال أسابيع قليلة أو يسبب تخريب دماغ دائم في الباقين على قيد الحياة. عندما يكون لدى الأم آفات تناسلية نشيطة يجب اعتبار الولادة بالجراحة القيصرية، المزارع التناسلية المأخوذة في مرحلة متأخرة من الحمل تكون تنبؤها سيء عند عزلها خلال الحمل.



تثبيت التشخيص: يعتمد التشخيص المؤكد على الزرع وتقصى فيروس الحلأ، وفي الممارسة غالباً ما لا يكون ذلك ممكناً. ومن ثم تحدد المعالجة بصورة رئيسية فقط على أساس التاريخ الطبي والفحص السريري الزهري وأسباب أخرى للتقرح التناسلي يجب استبعادها مسبقاً.


المعالجة: يجب إنذار المرضى لكونهم ناقلين للمرض بشركائهم عندما تكون الآفات موجودة ويجب الامتناع عن النشاط الجنسي ويجب أن يكونوا مدركين للأعراض البادرة.


للمعالجة الموضعية النوعية تأثير ملطف لا يذكر إلاّ أن الألم قد يفرج بصورة جزئية بمسكنات ألم بسيط وإجراء حمامات للآفات بمحلول ملحي يكون ملطفاً وقد يسهل التبول عندما يكون مؤلماً. الاحتباس البولي الناتج عن ألم غير قابل للسيطرة يمكن أن يستوجب الدخول للمشافي.


رغم أن الشفاء الجذري غير ممكن إلا أن الدواء المضاد للفيروس أسيكلوفير يثبط تكاثر الفيروس لحد أنه ينقص التقشر الفيروسي بصورة بارزة. المعالجة مكلفة جداً إلاّ أن المعالجة الجهازية عندما تبدأ بصورة مبكرة قد تثبط تشكل آفات جديدة وتسرع بصورة معتدة الاندمال خصوصاً خلال الهجمة الأولى. الهجمات الرئيسية تعالج عادة بإعطاء أسيكلوفر فموياً لفترة سبعة أيام بدئية بجرعة 200 مغ خمس مرات يومياً. في الهجمات التالية قد تكون خمسة دورات يومية للمعالجة كافية. الهجمات القوية في مرضى نقص المناعة المتميزة باكتناف جلدي مخاطي واسع الانتشار يجب أن تعالج بالمشافي.


المعالجة المخمدة المستمرة بالأسيكلوفير 200 مغ ثلاث مرات يومياً تنقص بصورة بارزة معدل النكسات بين المرضى الذين يحصل لديهم أكثر من ستة جائحات سنوياً. وفي الوقت الحاضر لا يوجد دليل على أن لهذا النظام العلاجي تأثيرات سمية تراكمية إلاّ أن بعض حالات المقاومة وردت بالتقارير.



يجب معالجة الالتهابات الثانوية بمضاد حيوي مناسب، لمشاركة سلفاميثوكسازول مع تريميثوبريم ميزة في بعض الحالات التي ليس فيها أي نشاط مضاد لولبي وبالتالي لا تقنع الداء الزهري.


الرضع المولودين من نساء لديهن تقرحات تناسلية نشيطة أو مزارع فيروس حلا إيجابية يجب عزلهن وفحصهم بصورة متكررة لتحري علامات العدوى.



القريح Chancriod


القريح الذي ينتج عن عدوى بالمستدمية الدوكرية هو أكثر الأسباب الشائعة للتقرح التناسلي في البلدان النامية وحدوثه أخذ بالازدياد مع المعدلات المتزايدة لعدوى فيروس العوز المناعي البشري. أكثر ما يشاهد في الرجال بصورة نوعية على القلفة وعلى لجام حشفة القضيب وفي تلم القرنية بعد فترة حضانة قصيرة مدتها 1-8 أيام. يتميز القريح بالألم الشديد ورخاوة وآفات تخريبية مع حافات مسننة غير محددة وعقد لمفية إربية متضخمة. سريرياً وبغياب التأكيد المخبري يحصل تخليط بين القريح والزهري والحلأ التناسلي بسهولة.


الإصابة بالملتوية المغزلية الثانوية لآفات غير معالجة متقدمة يمكن أن تؤدي لتقرحات تخريبية في المنطقة التناسلية الخارجية بأكملها مع تشكل آفات متضيقة وجيوب ونواسير مستقيمية مهبلية في النساء.


المعالجة: قد تحتاج العقد اللمفية المتموجة للرشف من خلال الجلد السليم عندما يشاهد المريض للمرة الأولى. ينتج عادة عن المعالجة المضادة للجراثيم الفعالة التئام سريع للآفات المتقرحة وزوال تضخم العقد اللمفية خلال 14 يوماً إلاّ أن درجة عالية من المقاومة للمعالجة وردت في تقارير لمرضى لديهم عدوى بفيروس العوز المناعي البشري HIV.



المعالجة المفضلة للقريح هي إعطاء أريترومايسين فموياً بجرعة 500 مغ ثلاث مرات يومياً لمدة سبع أيام. وكمعالجة بديلة تتألف الأنظمة العلاجية الافرادية من سيبروفلوكساسين 500 مغ فموياً، سيفترياكسون 250 مغ تزرق في العضل أو سبكتينومايسين 2 غرام تزرق بالعضل. وقد تتطلب معالجة المرضى المصابين بفيروس العوز المناعي البشري لفترات معالجة أطول. يجب دائماً إعطاء بنزالتين بنيسيللين بنفس الوقت عندما لا تكون التسهيلات للفحص المجهري بالساحة المظلمة والتشخيص المصلي للزريه متوفرة مقاومة المستدمية الدوكرية للسلفوناميدات، تتراسيكلينات وبنيسيللينات تجعل هذه المركبات بصورة كبيرة غير فعالة, إلاّ أنه في بعض البلدان لا تزال مشاركة سلفاميتوكسازول 400 مغ مع تريميثوبريم 80 مغ قرصين مرتين يومياً لمدة 7 أيام مستعملة بنجاح.


الورم الحبيبي Granuloma inguinale


الورم الحبيبي الأربي (داء الدونوفانيات) هو عدوى ورم حبيبي مزمن يسببه جرثوم المعمدة الحبيبية المحفظة سلبية الغرام الذي يحصل بصورة استثنائية تقريباً في مناطق مدارية وشبه مدارية. تكتنف العدوى عادة الأعضاء التناسلية والعجان (Perineum) ويعتقد أنها تنتقل جنسياً إلاّ أنها ليست معدية بصورة عالية.


الآفة الرئيسية التي تظهر بعد فترة حضانة (9-90 يوماً) تبدأ بشكل حطاطة وتتنامى ببطء إلى قرحة ورم حبيبية جاسية، غير مؤلمة. تصبح الغدد اللمفية متضخمة (دبلية كاذبة) فقط عندما تحدث العدوى الثانوية كشكل إضافي. ينتج عن المتلوية المغزلية الثانوية آفات كبيرة. مؤلمة وتخريبية ذات رائحة كريهة. قد تكتنف الآفات الرئيسية غير المعالجة الأعضاء التناسلية الخارجية برمتها. المنطقة الأربية والشرج الآفات النقيلية تحصل بصورة نادرة في جلد الظهر والثديين الكبد، والطحال والعظم. ومن ثم ينتج عن التئامها ندبات شديدة وتضييقات تتطلب الجراحة. تغير جلدي يمكن أن يحصل في ندبات طويلة الأمد.



المعالجة: معظم الالتهابات تشفى بدورة أسبوعين من سلفاميثوكسازول (400 مغ) مع تريميثوبريم (80) قرصيين، مرتان يومياً. الستريبتومايسين العضلي الذي هو فعال أيضاً لم يعد يوصى به بسبب سميته السمعية والحاجة لتركه كاحتياطي لمعالجة السل.


الالتهابات غير المستجيبة أمكن معالجتها بنجاح مختلف الأنظمة العلاجية وأكثر الأنظمة استعمالاً بصورة واسعة هي تتراسيكلين فموياً 500 مغ أربعة مرات يومياً لمدة اسبوعين وكلورام فنكول 500 مغ 4 مرات يومياً لمدة 3 أسابيع. وجنتامايسين 1 مغ / كغ حقناً بالعضل ثلاث مرات يومياً لمدة 3 أسابيع.



معالجة مريضات حوامل تبدي صعوبات بسبب السمية الكامنة لهذه المضادات الحيوية. أريثرومايسين لوحدة ثبت أنه مخيب للآمال هنالك إدعاء بأن نتائج أفضل يمكن الحصول عليها عند مشاركته بلينكومايسين (كل منهما بجرعة 500 مغ فموياً أربعة مرات يومياً لمدة أسبوعين) إلا أن هذا يترافق باختطار التهاب القولون ذو الغشاء الكاذب.



التآليل التناسلية Genital Warts


يسبب التآليل التناسلية فيروسة الورم الحبيبي التي لا يمكن زرعها. وهي تنتقل دائماً تقريباً بالاتصال الجنسي تحصل بصورة أكثر شيوعاً على الأعضاء التناسلية الخارجية، إلاّ أن العجان، الشرج، المستقيم وفي النساء المهبل وعنق الرحم والاحليل قد تكون أيضاً مكتنفة. وهي تشخص فقط من مظاهرها السريرية وتحتاج لتمييزها بصورة خاصة عن الأورام اللقمية للزهري الثانوي والتهاب الملتحمة المليسائي. كثير من المرضى لديهم أمراض أخرى منتقلة جنسياً. يجب فحص كافة المرضى لكلا السيلان والتهاب الاحليل غير السيلاني والنساء لعدوى المتدثرة المهبلية، داء المبيضات، داء المشعرات والتهاب المهبل الجرثومي. يجب إجراء اختبارات مصلية للزهري. يجب أيضاً فحص النساء بواسطة تنظير المهبل لتآليل عنق الرحم ويجب تشجيعهن لإجراء فحص خلوي سنوي بسبب عدم التأكد بالنسبة لإختطار التآليل الآخذة بالتغير الخبيث.



المعالجة: تطبيقات كاوية موضعية هي الأكثر غالبية بالاستعمال إلاّ أن فشل المعالجة متكرر. راتنج البودوفيلوم 25-10% بصبغة مركبة للبنجوان يجب تطبيقها بعناية وبشكل قليل على الأعضاء الخارجية التناسلية. التآليل العجانية والمهبلية بفواصل أسبوعية تعالج بحد أقصى أربع مرات يجب تجنب النسيج السوي، يجب ترك الراتنج المطبق على مخاطية المهبل يجف قبل أن يلامس الظهارة السوية. وحيثما يكون متوفراً البودوفيلوتوكسين فهو البديل الأقل سمية إذا دهن من قبل المريضة. يمكن تطبيق ثالث كلو حمض الخل مباشرة على الثؤلول إلاّ أنه أقل فعالية ويجب تغيير المنطقة المعالجة بمسحوق التالك أو ثاني فحمات الصوديوم لإزالة الحمض الفائض. يجب التطبيقات الخارجية لبوروفيلوم والبودو فيلوتوكسين بغسلها بعد 1 – 4 ساعات. يمتص البودوفيلوم بسهولة، وهو مخرب موضيعاً وماسخ يجب عدم تطبيق أي من البودوفيلوتوكسين وراتنج البودوفيلوم على سطوح واسعة من الجلد ويجب أن لا تستعمل خلال الحمل. الإزالة الجراحية للثألول والكي الكهربائي والجراحة البردية والمعالجة بالليزر قد تستعمل عندما تفشل المعالجات الموضعية أو يكون لها مانع استعمال.


الإزالة الجراحية الكهربائية تحت تنظير الإحليل تفضل بالنسبة لتآليل الإحليل التي يجب الاشتباه بها عندما تكون التآليل الصماخية ناكسة. قد يكون إدخال 5% من رهيم فلورويوراسيل داخل الاحليل فعالاً إلاّ أن التقنية تبقى بحاجة لتقييمها بصورة كاملة. التآليل في عنق الرحم والتآليل الحاصلة في المستقيم تتطلب دوماً إزالتها بالجراحة.


عدوى فيروس الإيدز AIDS


يعتقد أن عدة ملايين في العالم هم حالياً مصابون بفيروس العوز المناعي البشري، العامل المسبب لمتلازمة العوز المناعي المكتسب ويقدر بأن أكثر من 40 مليون من الناس سوف يتعرضون للعدوى في نهاية الألفية ومن المسلم به الآن بصورة عامة أن شفاء عدوى فيروس العوز المناعي البشري ليس هدفاً لا يمكن تحقيقه. الفيروس القهقرى يدمج نفسه إلى داخل جين الخلية الثوي حيث يستطيع البقاء كامناً لفترات طويلة من الزمن وبالحقيقة يكون غير قابل الكشف أو خارج مجال أي مداخلة علاجية. وقد تحقق التقدم في تنامي أدوية مضادة للفيروس يمكنها التدخل بتكاثر فيروس العوز المناعي البشري بتثبيطها لإنزيم المنتسخة التقهقرية الفيروسية وهي تمنع انتشار الفيروس بخلايا غير معدية إلاّ أنها لا تخمد تكاثر فيروس العوز المناعي البشري الذي تم اندماجه إلى داخل مجين اللثوي أو المضيف. أدوية زيدوفودين وديدانوسين وزالسيتابين هي الآن مسجلة بصورة واسعة للاستعمال الروتيني بالبلدان المتطورة إلاّ أن كلفتها العالية تحول دون استعمالها في البلدان النامية وحتى عندما تكون الموارد متوفرة لمناطرة الاستجابة السريرية للمعالجة ومعالجة المضاعفات الإضافية بصورة فعالة هذه الأدوية توفر فقط فائدة متواضعة. الخبرة المكتسبة لمركب زيدوفودين تشير إلى أنه بالرغم من إطالته للحياة قد يحسن أيضاً نوعية الحياة وناصف زمن البقاء على قيد الحياة من تشخيص الإيدز بين مرضى معالجين يكون أقل من 3 سنوات.


عدوى فيروس العوز المناعي البشري: رغم أنه لا يزال عدم تأكد حول مجرى عدوى فيروس العوز المناعي البشري يمكن أن يكون مقارنا مع إطالة البقاء على قيد الحياة بمداخلة طبية أو بدونها. قد تكون المدة الخافية قصيرة لمدة سنتين أو حسبما تشير البروزات قد تصل بطولها إلى عقدين من الزمن. وقد قدر أن 50% من المرض المعديين بالفيروس يستمرون بإنماء الإيدز بالشكل الكامل خلال عشر سنوات. بالواقع كل جهاز عضو يمكن أن يصاب إما بإصابات انتهازية أو إصابات أخرى تندمج لدى تعطل الجهاز المناعي بصورة متطورة. أو من نقص الفهم بصورة واضحة للاعتلال الخلوي والتغيرات الخبيثة. في الرضع المعديين عند الولادة يكون مجرى المرض أكثر سرعة. واحد من أصل أربعة يتنامى لديه الإيدز خلال السنة الأولى من الحياة و 80% يكون لديهم علامات المرض خلال خمس سنوات.


فيروس العوز المناعي البشري الذي ينتقل بواسطة الاتصال الجنسي أو تلقيح دم معدي أو منتجات دم مصابة بالعدوى واستعمال ابر ملوثة وانتقال عمودي من الأم إلى النسل. حالما يكون الفيروس في مجرى الدم فإنه يدخل بعدة أنماط من الخلايا بما في ذلك الخلايا اللمفاوية والبلاعم وخلال لانغرهانس وخلايا ضمن الجملة العصبية المركزية. إلاّ أن الأهداف الرئيسية تكون جزء من مجموعة اللمفوويات التائية المساعدة / المحرضة وطلاعئها المتميزة بأنماطها الظاهرية بواسطة حاتمة (المستضد) CD3 المعبرة على سطحها حاتمة CD4 هي مستقبل له ألفة للغليكوبروتين في الغلاف الخارجي لغلالة الفيروس والتي تسمح للفيروس باختراق الخلية. حالما يكون الفيروس داخل الخلية فإنه يحرر التي تنتسخ بواسطة واحدة من إنزيماته، اسمها الإنزيم المتسخة التقهقرية إلى داخل الـ DNA. وهذه تصبح مندمجة جزئياً في المادة الو راثية للخلية، وعندما يتم تنشيطها تستنسخ إلى داخل RNA الفيروس بصورة عكسية. أجزاء الفيروس الجديدة تتجمع على غشاء الخلية وتتحرر من الخلية بعملية تبرعم.



ولا يحصل تحريض تغيرات مرضية خلوية مميتة في خلايا المضيف حتى يستعمل الفيروس الجهاز الصبغي بهذه الطريقة للتكاثر. بصورة مبدئية تعداد +CD4 في الدم المحيطي يبقى ضمن الحدود السوية. وفيما ينقص التعداد إما بصورة متطورة أو بصورة غريبة عندما يزداد العبء الفيروسي داخل الجسم والعوامل التي تحدد سرعة التكاثر الفيروسي مجهولة إلاّ أنه يوجد تكهنا بأن المفطورة وجراثيم انتهازية أخرى تتضمن فيروسات كالفيروس المضخم للخلايا قد يؤثر على هذه العملية عندما ينخفض تعداد +CD4 دون 200 / مم3 أي لأقل من 50% من الحد الأدنى السوي يرتفع الالتهابات الانتهازية الخطيرة بصورة حادة وكما يبدو نتيجة تخرب خلال +CD4 المتبقية بكلا مستضدات البروتين المنحل وبواسطة التحريض عبر الخلية.


المظاهر السريرية: يتضح التحول المصلي أحياناً بعلة محمومة حادة يمكن بسهولة أن تعتبر بصورة خاطئة ككثرة الوحيدات الفيروسية الحادة. الأعراض مثل الوعكة، الصداع، رهاب الضوء، ألم الحنجرة، بزغات جلدية، ألم مفصلي، ألم عضلي هي تشكيات خصائصية مترافقة في بعض الحالات بعلامات عابرة بالتهاب السحايا أو التهاب الدماغ أو التهاب عصبي محيطي.


وفيما بعد وقبل حصول مظاهر سريرية للإيدز قد يحصل تضخم عقدي لمفاوي منتشر وأحياناً يترافق بنقص الصفيحات الدموية. الصورة النسجية لفرط التنسج اللمفاوي الجريبي تكون متميزة لأن خلايا +CD4 المحيطة تكون مستنزفة بينما تكون أشكال أخرى من اللمفاويات منشطة عندما يكون الجهاز المناعي مغموراً تصبح الجر يبات منكمشة والعقد ضامرة خلال هذا الطور يتنامى لدى بعض المرضى على تصبح معروفة بمعقد مرتبط بالإيدز. بصورة نموذجية يتشكل مرض من حميات، تعر قات ليلية، إسهال وآلام عضلية، وقد يصبح الطفح الجلدي الغير نوعي مزعجاً. تعدادات الخلايا البيض والحمر تنخفض ويمكن أن يحصل نقص صفيحات قرمزي. داء المبيضات الفموي أو النطاق قد يزداد إلاّ أنه في هذه المرحلة من غير المرجح أن تكون الالتهابات الانتهازية تهدد الحياة.


أخيراً ينذر الإيدز إما بالتهابات خطيرة انتهازية أو – بصورة خاصة في الرجال الجنسيين النشيطين جنسياً- مرض خبيث، يكتنف الورم اللمفي، وبصورة أكثر نوعية، بشكل مكتثر وعملياً بشكل واضح للساركومة كابوسي، المتلازمة التي وصفت قبل التعرف على فيروس العوز المناعي البشري واستعملت للدلالة على مرضى العوز المناعي من سبب مجهول تجلى بواحدة من هذه الحالات، بقي تعبير الإيدز متعذر محوه من عقل العموم، ولأهداف علمية أبطل بتصنيفات المراحل المفصلة لعدوى فيروس العوز المناعي البشري الذي وفر معالم مفيدة لاختيار أو تقسيم طبقات المرضى المقبولين للاختبارات السريرية.


يعتقد أن أكثر من 90% من المرضى الذين تنامي فيهم الإيدز قضوا نحبهم في نهاية الأمر من التهاب إضافي. إذ أن لهم حساسية للالتهابات الجهازية المنتشرة ضمن السكان بصورة واسعة وكذلك الالتهابات الانتهازية التي تتنامى فقط في أفراد لديهم عوز مناعي.



الالتهابات المنتشرة بصورة واسعة بين الناس والتي هي من نمط السل، داء المبيضات وعدوى الحلأ البسيط لها نزعة للحصول في مرحلة مبكرة من سير المرض أكثر مما هي بالتحديد التهابات انتهازية مثل ذات الرئة فالمتكيسة الرئوية الكاريني: التهاب السحايا بالمكورات الخفية وتلك المسؤولة عن مظاهر مختلفة من المرض الجهازي بما ذلك أنواع خفية الأبواغ والمتفطرة آفيوم داخل الخلايا المعقدة وفيروس المضخم للخلايا والمقوصة، وإلى أن يصبح من الممكن عكس العيب المناعي المستوطن وقاية ومعالجة هذه الالتهابات المرافقة توفر أكثر الوسائط فعالية في إطالة وتحسين نوعية حياة المرضى المصابين بفيروس العوز المناعي البشرية.


إجراءات الوقاية ومعالجة المرض بفيروس العوز المناعي البشري: في كثير من البلدان تكون الوقاية الرئيسية الطريقة الوحيدة للسيطرة على فيروس العوز المناعي البشري والإيدز. الإجراءات لمنع انتقال فيورس العوز المناعي البشري:


* • ثقافة صحية لتغيير السلوك الجنسي ولرفع وعي العموم لإحتطارات عدوى فيروس العوز المناعي البشري والإيدز.


* • الكشف المعمق والمعالجة لأمراض أخرى تنتقل جنسياً لأن هذه الحالات يمكن أن تسهل نقل فيروس العوز المناعي البشري.


* • تشجيع اعتماد إجراء وقاية، مثلاً من خلال تعزيز وتوفير عوازل ذكرية ومعلومات عن استعمالها الصحيح.


* • تحسين العناية قبل الولادة للنساء الحوامل المصابات بفيروس العوز المناعي البشري.


* • تعقيم الإبر وتقصي إعطاء الدم.



معالجة الإيدز والتعقيدات المرتبطة بالإيدز: أصبح بالإجماع الآن ثابتاً بأن المعالجة المضادة للفيروس بمركب زيد وفودين بالتزامن مع معالجة نوعية للالتهابات الانتهازية والالتهابات الأخرى عادة تعيق تقدم المرض غالباً لمدة سنة أو أكثر – في مرضى لديهم أعراض.


هذا التأثير ألسريري يترافق بنقص سريع في عيار الفيروس بالدم.


المعالجة اليومية بمركب زيد فودين 500 – 600 ملغ تؤخذ فموياً بجرعات مجزأة بفواصل 4 ساعات خلال اليوم قد بينت مدى زمن البقاء على قيد الحياة لغاية سنتين في مرضى لديهم تعقيدات متقدمة متعلقة بالإيدز. أو الذين بقوا على قيد الحياة على الأقل بعد جائحة واحدة من ذات الرئة الناجمة عن المتكيسة الرئوية الجؤجؤية. يسعر المرضى المعالجون بتحسن وزيادة وزن والتهابات انتهازية أقل في بعض الحالات يبدو تحسنات بالخرف المتعلق بالإيدز وتغيرات عصبية أخرى. آفات كابوسي على العكس هي بصورة كبيرة وتامة مقاومة للمعالجة خصوصاً بين مرضى لديهم تاريخ التهاب انتهازي.


الاستجابة لمركب زيدوفودين هي لزمن محدود: المرحلة الأخيرة للمرض تتميز بنقص الحساسية للدواء وعودة عيار عالي من الفيروس في الدم. النقص بالاستجابة لمركب الزيدوفودين ينتج أحياناً عن تأثيرات سمية تراكمية يعبر عنها بتخميد نقي العظم أو الاعتلال العضلي. وفي حالات أخرى تعكس ضعف السيطرة المناعية لمريض على تكاثر فيروس العوز المناعي البشري وزيادة حمل الفيروس وفي أكثر الأحيان تنتج عن طفرات في مجين فيروس العوز المناعي البشري الذي يزيد فوعته أو يحدث مقاومة لمركب زيدوفودين. مثلاً مظهر المخلى الذي ينتجه الفيروس والذي يسرع تقدم المرض بتسهيله الانتشار من خلية إلى خلية وتسببه تغيرات وراثية في الغلاف البر وتيني – التعرض المستمر لمركب زيدوفودين يختار أيضاً عدة طفرات مستقلة تنتج استبدالات حموض آمينية في أنزيم المنتسخة العكسية للفيروس.



ديدانوسين هو مركب مضاهئ للنيكليوزيد له تأثيرات مفيدة مشابهة لمركب زيدوفودين ويستعمل في مرضى لديهم عدم تحمل أو عدم استجابة لمركب زيدوفودين وقد طبق في المرض المتقدم عندما بدأ تأثير زيدوفودين بالتناقص. إلاّ أنه حتى الآن لا يوجد زمن مثالي محدد لإحداث تغيير بالمعالجة رغم أن ديدانوزين مثل زيدوفودين يعمل بتثبيط أنزيم المنتسخة العكسية. تأثيراته الضارة مميزة ويحصل بصورة شائعة التهاب البانكرياس ويكون أحياناً مميتاً بينما يكون الاعتلال العصبي المحيطي الأكثر تواتراً بالتأثير المحدد للجرعة.


زال سيتابين Zalcitabine هو مضاهئ نيكليوسيدي آخر رخص حديثاً يستعمل بمشاركة زيدوفودين لمعالجة مرضى حصل لديهم تردى سريري ومناعي والذين لديهم تعداد +CD4 أقل من 300 / مم3. تأثيراته العلاجية مشابهة لتأثير ديدانوزين Didanosine نادراً ما يحصل التهاب البانكرياس إلاّ أن اعتلال العصب المحيطي المؤلم شائع. الطفح والتهاب الفم هما أيضاً متكررات إلاّ أنهما عادة يحصلان بصورة عابرة حتى في حال استمرار المعالجة. بعض الفيروسات المعزولة من فيروس العوز المناعي البشري والمقاومة لمركب ديدانوزين أبدت مقاومة متصالبة مع الزالسيتابين Zalcitabin.


معالجة عدوى فيروس العوز المناعي البشري المبكر: تركز انتباه كبير حديثاً على إمكانية المعالجة المخمدة بجرعة أصغر في مرضى لديهم فيروس العوز المناعي البشري إيجابي مع أعراض لا تذكر أو دون أعراض. هنالك دليل بدئي تم الحصول عليه ضمن الولايات المتحدة يبدو مشجعاً لإقتراح أن جرعة منخفضة من زيدوفودين يمكن أن تبطئ سرعة تقدم الإيدز بالإضافة إلى تفادي اختطار الاعتلال العضلي وإنقاص حدوث كبت النقي إلاّ أنه لم تكن مثل هذه الفائدة واضحة في اختبار موسع بمراكز متعددة أجري في أوروبا. إذا كانت معالجة عدوى فيروس العوز المناعي المبكر ذات فائدة عملية فسيكون هنالك حاجة ليس فقط للدليل على الفائدة العلاجية وضمان أن مثل هذه المعالجة يكون تحملها جيداً وعدم ظهور مقاومة فيروسية.


يشير الدليل المتوفر إلى أن استعمال زيدوفودين Zidovudine في أفراد لديهم HIV إيجابي وليس لديهم أعراض الدليل المتوفر غير مضمون.


الاستعمال الوقائي لمركب زيدوفودين: هنالك ادعاء أن زيدوفودين عند إعطائه الفوري بعد التعرض للعدوى يخمد التهابات الفيروس القهقرى في الحيوانات. وبالنظر لهذا فإن الممارسة قد تطورت في كثير من معاهد العناية الصحية لتقدم للفريق مسار وقائي لمركب زيدوفودين فوراً بعد إبقائهم لوخز من إبرة ملوثة بصورة كامنة. ضحايا الاغتصاب توفر لهم أيضاً هذا الخيار أحياناً. إلاّ أن هنالك حالات لفشل الوقاية أصبحت الآن موجودة في السجلات. إضافة لذلك لما كانت سرعة التحول المصلي عقب أذية إبرة يقدر بأقل من 5% فإن التقييم المؤكد لدرجة أي حماية موفرة سوف يحتاج ليكون معتمداً على أساس خبرة كبيرة. في حال وجود عدم تأكد يجب تقديم الوقاية فقط عندما يبلغ المريض بمستوى اختطار العدوى، والإعطاء المنطقي لمركب زيدوفودين وما هو معلوم حول سمية الدواء قصيرة الأمد وطويلة الأمد.


استعمال زيدوفودين خلال الحمل وفي الأطفال: هنالك معطيات ثابتة من دراستين مستقلتين أجريتا في الولايات المتحدة تشير إلى أن المعالجة بمركب زيدوفودين قبل الولادة وفي الفترة المحيطة بالولادة تنقص إلى حد بعيد اختطار السراية العمودية لفيروس العوز المناعي البشري إلاّ أن هنالك حاجة لمزيد من المعلومات حول تأثير عوامل اختطار الأمومية: الوقت الأمثل للمعالجة والحد الأدنى للجرعات المتطلبة.


للتأكد من أن زيدوفودين قد منع وليس مجرد خمد عملية الالتهاب سوف يكون من الضروري إبقاء الأطفال من أمهات عولجن بمركب زيدوفودين تحت المشاهدة لفترة طويلة.



تبين من الدراسات حول استعمال زيدوفودين في أطفال مصابين بفيروس العوز المناعي البشري وجود صورة جانبية للفائدة السريرية وسمية متعلقة بالجرعة مماثلة لتلك المشاهدة في البالغين.


استعمل زيدوفودين للوقاية في ولدان من أمهات مصابة بالمرض ولمعالجة الأطفال المعديين نتيجة الانتقال العمودي للفيروس، نقل الدم، أو إعطاء عوامل ملوثة أو منتجات دم أخرى. ملوثة، ولكن وحتى الآن، لم تحدد الجرعة المثلي، طريقة وتواتر إعطاء الدواء الأنظمة العلاجية المستعمل تتناسب بصورة تقريبية مع تلك الموصى بها في البالغين.


التطويرات المحتملة في المعالجة: التجارب السريرية في طريقها لتحديد التتابع الأمثل أو أنظمة التوليف العلاجية على أساس زيدوفودين، ديدانوسين، زالسيتابين وستافودين، المضاهئ النوكليوتيدي المطور الأكثر حداثة، تتضمن معالجات توليف (مشاركة) أخرى لأدوية مضادة للفيروس تعطى في معالجات مبنية على أساس معدلات مناعية مثل انترلوكين (2) وزيدوفودين يعطيان مع عوامل اتقائية موجهة ضد ممراضات انتهازية عالية الاختطار. انترفيرون المأشوب (Reconbinant) بمشاركة زيدوفودين قد أظهر أيضاً أملاً بالنجاح في تجارب مبكرة. إعطاء عامل منبه المستعمرة المحبية/ البلاعم قد يحسن نقص العدلات الناتج.



هنالك دليل معتبر بأن التمنع الفعال يقدم إمكانية لإنقاص انتقال وتبطئ تطور عدوى (HIV)، إلا أنه رغم حصول نماء مشجع في بحث اللقاح. مع التوجه الحديث باتجاه محاولة تحريض المناعة التي تتوسطها الخلية، فإن اللقاح المناسب لمنع عدوى HIV لا زال غير متوفر.


المظاهر العامة للالتهابات المرافقة: حسبما ذكر فإن الأمراض المعدية تشكل السبب المباشر للوفاة في 90% من مرضى عدوى HIV المتطور. بعضها تسببه ممراضات شائعة ولكن كثيراً منها انتهازية بمعنى أنه تسببها مكروبات عديمة الفوعة بصورة سوية وكثير منها أطراف (أعضاء) لنبيت مطاعم (Commensal). معرفة هذه المكروبات غير كاملة، وأشكال جديدة من العدوى الانتهازية تعزى لمكروبات لم تعرف سابقاً ومكروبات غير خصائصية لا تزال في طور الاكتشاف. يختلف حدوث وطيف هذه الالتهابات في نواحي هامة عن تلك المترافقة مع اضطرا بات أخرى مخمدة للمناعة. و بينما يكون كافة مرضى نقص المناعة سريعي التأثير وعرضه لالتهاب الدماغ بالمقوسة، داء المبيضات الفموي والسل الرئوي، كثير من الأمراض الانتهازية المسببة لذات الرئة بالمتكيسة الرئوية الجؤجؤية. والتهابات جهازية ناجمة عن المستخفية Neoformans.C الفيروس المضخم للخلايا، معقد المتفطرة آفيوم داخل الخلايا وأنواع خفية الأبواغ ولهذا المدى حصلت هذه الأمراض تقريباً بصورة استثنائية في أفراد مصابين بفيروس (HIV)، يختلف أيضاً نمط العدوى بين البلدان المتطورة والبلدان النامية. في بعض البلدان الأفريقية لحد 50% من مرضى الإيدز لديهم أيضاً مرض السل نشيط، وبالعكس فإن ذات الرئة الناتجة عن المتكيسة الرئوية الجؤجؤية تكون أقل في هذه البلدان وكما يبدد فإن كثيراً من المرضى يموتون قبل أن تضعف دفاعاتهم المناعية بصورة شديدة تشير معلومات محدودة من دراسات سريرية مراقبة إلى أن الإعطاء النظامي لمركب زيدوفودين ينقص حدوث التهابات انتهازية في مرضى الإيدز. وقد يسرع أيضاً سرعة الاستجابة للمعالجة النوعية إلاّ أن هذه الفائدة محدودة بالزمن لأن التأثيرات تبدأ بالتضاؤل بين المرضى الذي تلقوا مركب زيدوفودين لأكثر من سنة. إضافة لذلك لما كان كلاً من زيدوفودين وبعض المضادات الجرثومية المستعملة لمعالجة الالتهابات الانتهازية هي كابتة للنقي لذا يجب مناطرة تعداد الدم بعناية خاصة خلال المعالجة بالمشاركة الدوائية. لما كان التوقف عن استعمال زيدوفودين قد يسرع سرعة تكاثر HIV، فإن إنقاص الجرعة غالباً ما يكون مفضلاً على الانقطاع المؤقت للمعالجة.



الأقسام التالية تصف المسار السريري النموذجي للإلتهاب الأكثر شيوعاً والمرافقة لعدوى HIV. إلاّ أنه يجب أن لا ننسى بأن الحوادث غير النمطية تكون متواترة. المرض المنتثر شائع واثنين أو أكثر من الالتهابات غالباً ما تحصل بآن واحد. تتوفر معلومات لوصف الأدوية لأكثر الأدوية استعمالاً فيما عدا الأدوية المضادة للسل لأن معالجة السل قد وردت بالتفصيل في مكان آخر. الأدوية ذات الكلفة العالية تجعلها من غير المرجح أن تكون متوفر في كثير من البلدان ولم يتم تضمينها في الوصفات النموذجية.


المرض التنفسي: من مرحلة مبكرة يكون مرضى بصورة خاصة معرضين لممراضات جهاز التنفس بما يتضمن فيروسات الأنفلونزا. عقديات ذات الرئة المستدمية النزلية وأنواع الفيلقية. ومع استمرار تردي الوظيفة المناعية لهؤلاء المرضى فإنهم يصبحون أيضاً حساسين لمرض السل، الالتهابات غير النوعية للمتفطرة والميكوزات الجهازية، وبالنهاية ومع تقدم المرض المستوطن فإن ذات الرئة الناجمة عن المتكيسة الرئوية الجؤجؤية تصبح السبب الرئيسي للوفاة.



ذات الرئة الناتجة عن المتكيسة الرئوية الجؤجؤية: المتكيسة الرئوية الجؤجؤية هي جرثومة متعلقة بالأولي توجد بصورة سوية بالرئتين كمطاعم. قبل جائحة الإيدز كانت نادراً ما تكون متورطة كممراض بشري. إلاّ أن أكثر من 80% من مرضى الإيدز على الأقل يتعرضون لذات الرئة بالمتكيسة الرئوية الجؤجؤية وهي الظاهرة البدائية الأكثر تواتراً للمتلازمة. التكاثر السريع للجراثيم في بؤرات كيسية في الجدران الحاجزية السنخية عبر كافة الرئتين سرعان ما تحرض تفاعل تليفي غير معكوس.


رغم الوعي الأعظم والتطور التقني في التشخيص المبكر للمرض والتطورات الهامة في المعالجة والتدبير العلاجي الوقائي لا تزال تسبب ذات الرئة بالمتكيسة الرئوية وفيات أكثر من أي عدوى انتهازية أخرى.


الأعراض الأولى للمرض غالباً ما تتنامى بصورة مخاتلة من الصعب رؤيتها.


المرضى الذين لديهم اختطار يجب مطالبتهم بإعطاء تقرير عن قصر النفس المتزايد أو السعال بصورة سريعة. أحياناً تظهر الأشعة السينية انصباب واسع، عقيدات أو فجوات ولكن في الظاهرة الأولى قد تكون سوية بشكل مضلل. عندما يكون عملياً، يجب القيام بمحاولات لتعرفت على الجرثوم الذي يمكن مشاهدته في لطخات من البغلم محضرة بصورة خاصة أو في غسولات سنخية قصبية.


المعالجة: المعالجة الفموية أو الوريدية: سلفاميتوكسازول / تري ميثوبريم أو تسريبات وريدية لمركب بينتا ميدين إيزوتيونات تكون على الأغلب فعالة عند إعطائها في مراحل مبكرة. علامات التحسن قد لا تكون واضحة قبل 4 – 8 أيام وهنالك حاجة لإستمرار المعالجة عندما يكون ممكناً لفترة 3 أسابيع على الأقل. كلا البنتاميدين والسلفاميثوكسازول / تري ميثوبريم يترافقان بصورة خاصة بحدوث تأثيرات سمية عالية في مرضى الإيدز وسلفاميثوكسازول كما هو الزيدوفودين هو كابت للنقي.



عندما لا يكون التحسن واضحاً بعد 4 – 8 أيام غالباً ما يتحول الأطباء لأدوية أخرى أو إعطاء كلاهما بآن واحد. الأدوية الإضافية المرشحة هي الآن موضع التقييم. هنالك خبرة تبعث على الأمل رغم أ،ها محدودة قد تم التوصل لها حديثاً بالنسبة لمركب Eflornithine. وهو مبيد للمثقبيات، يثبط استقلات الأورنيثين وتريمتركسات وهو مضاهئ لميثوتركسات الذواب بالدسم والذي هو مثبط فعال لإنزيم ديهيدروفولات ريدوكتاز في المتكيسة الرئوية الجؤجؤية.



الأيام القليلة الأولى من المعالجة المضادة للجراثيم تكون حرجة لأن تفكك كثير من الطفيليات الميتة تزيد من شدة العملية الالتهابية الموجودة وتسبب تردي نقص التأكسج. إلا أن اختطار الموت في هذه المرحلة يمكن إنقاصه كثيراً إذا أعطي ستيروئيد قشري (بريد نيزولون فموي، أو عندما يكون ضرورياً، ميثيل بريد نيزولون وريدي) أعطي بنفس سرعة بدء المعالجة المضادة للجراثيم، إذا كان توتر الأوكسجين الشرياني للمريض أقل من 70 مم زئبقي. إعطاء بريدنيزولون فموياً بجرعة 40 مغ مرتين يومياً لمد 5 أيام يتبعه 40 مغ يومياً لمدة 5 أيام ومن ثم 20 مغ يومياً لمدة 10 أيام لم يزد بصورة مثبتة حساسية المرضى لإلتهابات انتهازية أخرى مع استثناء ممكن لداء المبيضات ومرض فيروس الحلأ ألفا.



الإتقاء (الوقاية): بصورة مثالية كل مريض عولج بنجاح لذات الرئة الناجمة عن المتكيسة الرئوية الجؤجؤية أو الذي لديه تعداد 4 + لمفاويات أقل من 200/مم3 يجب أن يتلقى وقاية مستمرة معظم التقديرات تضع معدل 3 أشهر للنكسات بين المرضى الذين لا يتلقون معالجة اتقائية بنسبة 10 – 40%، وحوالي واحد في الخمسة من مثل هذه العارضات تكون مميتة. وحديثاً وضع الاعتماد بصورة كبيرة على سلفاميتاكسازول / تري ميثوبريم إلاّ أن تحملهما كان سيئاً في كثير من المرضى. بينتاميدين شديد السمية لا يمكن إعطاؤه وريدية للوقاية إلاّ أن كثيراً من سميته الجهازية يمكن تجنبها باستعمال تركيب ضبوب متوفر الآن عن طريق الاستنشاق إلى داخل الرئتين، الاستنشاقات شهرياً تنقص بصورة كبيرة اختطار عودة العدوى. ولسوء الحظ ترافق استعمال البنتاميدين الواسع الانتشار بشكل ضبوب بارتفاع بالعدوى خارج الرئوية بالمتكيسة الرئوية الجؤجؤية. بالإضافة إلى ذلك حصل قلق حديثاً بأن المقاومة للأدوية المضادة للجراثيم قد تظهر في جراثيم معزولة من المتكيسة الرئوية الجؤجؤية أن قد تطور عوامل الفوعة تساعدها على إحداث المرض في المسنين وفي مجموعات جديدة أخرى.


السل الرئوي: هنالك مؤشرات على ولادة جديدة للسل بكل مكان حيث ينتشر الإيدز. بين مرضى عدوى المتقدم بسبب المرض وفيات كثيرة. حوالي نصف الحالات يظهر فيها مرض خارج رئوي وآفات رئوية غالباً ما تكون لانمطية. رشيحات وحيدة الجانب أو ثنائية الجانب في الفصوص السفلية تكون أكثر شيوعاً من آفات الفصوص العلوية وفجواتها.


لا يوجد دليل حتى الآن على وجود أنماط لا نموذجية لمقاومة المضاد الحيوي في جراثيم معزولة من المتفطرة السلية في مرضى الإيدز. تشير معطيات استفادية محدودة في الولايات المتحدة إلى أن معدلات فشل المعالجة والنكس عقب معالجة مضادة للسل قياسية تكون متقارنة مع تلك المنتشرة في السكان بشكل كبير، رغم أن حدوث تفاعلات ضارة قد يكون أعلى بصورة كبيرة. بين المرضى الذين يلتزمون بالخطة العلاجية الموصوفة، ينتج عن المعالجة الاعتيادية تعقيم سريع للبلغم وتحسن بالتصوير الشعاعي وتكون معدلات النكس منخفضة. تبدأ المعالجة عادة بإعطاء مركب إيزونيازيد، ريفامبيسين وبيرازيناميد. ولمنع النكس يحاول كثير من الأطباء السريريين الاستمرار بالمعالجة بصورة غير محدودة إلاّ إذا حالت دون ذلك السمية الدوائية. هنالك دراسات آخذة بالتقدم للتقييم الكامن لمختلف الأنظمة العلاجية في المعالجة الكيميائية الوقائية الرئيسية.


داء النوسجات وداء الأكريات الفطاري:


في مناطق حيث تكون جراثيم النوسجة المغمدة والكروانية اللدودة مستوطنة، يكون لدى مرضى اختطار داء النوسجات المنتشر وداء الأكريات الفطاري. وخلافاً لذلك تكون في الأشخاص الأصحاء مثل هذه الالتهابات إما دون المستوى السريري أو تحد نفسها بنفسها داخل الرئتين.


غالباً ما تكون الأعراض البدئية غير نوعية إلاّ أن الاكتناف الرئوي متميز بواسطة السعال، الحمى، الوعكة ونقصان الوزن وتتأكد بالدليل الشعاعي للرشيحات الخلالية الرئوية. يمكن أن تكون بارزة. الغثيان والقياء والإسهال تكون شائعة والانتثار دموي المنشأ يؤدي في النهاية إلى صدمة التهابية نهائية. يعتمد التشخيص على إيضاح الجرثوم في غسولات سنخية قصبية، مواد خزعية أو مزارع من الدم أو نقي العظم إلاّ أنه في مرضى عنيدين بشدة المعالجة البدئية تكون مبررة على أساس المشاهدات السريربة والاختبار الإيجابي للضد المصلي.



أمفوتيريسين ب بجرعة إجمالية 2 – 3 غم قد وفر حتى الآن فقط أملاً بالتحسن السريري. لإنقاص اختطار النكس الفوري فإن ذلك يتطلب الاستمرار بالمعالجة لفترة غير محدودة بمركب كيتوكونازول أو بجرعات أدنى من أمفوتيربسين ب.


الاضطرابات العصبية: 20% من المرضى يحدث لديهم اضطرابات عصبية، ينتج بعضها عن تأثير التهاب دماغي مباشر لـ HIV وفي حالات أخرى ينجم عن آفات ورمية وخاصة أورام لمفية. إلاّ أن معظم الحالات تنتج عن التهابات انتهازية. التهاب الدماغ بالمقوسات يفسر معظم الآفات البؤرية بينما بفيروس المضخم للخلايا وفيروسات الحلأ ألفا (فيروسات الحلأ البسيط) تكون نسبياً بصورة نادرة متورطة. التهاب السحايا المهدد للحياة ينجم عن المستخفية المورمة وأحياناً عن داء الأكريات الفطاري أو التورم السلي.



داء المقوسات: المقوسة الفوندية، طفيلي من الأوالي في ذوات الثدي، ينتقل عندما تفرغ البيضة المتكيسة من حيوانات أليفة منزلية أو تكون موجودة في لحم غير مطهي بصورة كافية عند تناوله. تدخل الأشكال المغيرة إلى مجرى الدم لتصل إلى الدماغ، القلب والرئتين حيث تشكل كراسات كيسية تبقى كامنة إلا أنها تبقى عرضة لعودة التنشيط طول الحياة في المضيف. في كثير من المجتمعات، يحصل معظم الناس على العدوى في مطلع سن البلوغ وإلا فإن الأشخاص الأصحاء لا يتنامى فيهم سريرياً مرض واضح، إلا أنه في مرضى HIV يسبب داء المقوسات تورطات خطيرة.


* • قد تنتج العدوى الرئيسية التهاب دماغ تنخري بؤري وأحياناً، التهاب الشبكية والمشيمية والتهار رئوي نتيجة تكاثر غير مقيد لاتاريف بيضوية أو هلالية سريعة التكاثر.


* • إعادة تنشيط الأتاريف البطيئة التكاثر الخامدة ينتج علامات عصبية في 30% من مرضى الإيدز، الخذل الشقي، الإضطرابات المعرفية، النوبات وعلامات أخرى توحي بنزعة لإنماء آفة تشغل حيزاً داخل الدماغ بصورة دون الحاجة في عدة أسابيع وتترافق أحياناً بأعراض اعتلال دماغي منتثر. يمكن أن يكون الصداع والحمى أعراضاً بارزة إلاّ أن التخريش السحائي نادراً. عادة تكون التغيرات في السائل الدماغي الشوكي غير نوعية.


* • الانتقال الخلقي للمقوسة الغوندية يمكن أن يحصل كعاقبة العدوى كامنة أو عدوى جديدة رئيسية في الأم: يحرض الطفيلي في كثير من الحالات الإجهاض التلقائي أو وفاة الجنين. يكون الأطفال المولودين مع أعراض العدوى بصورة عامة عليلين بشدة وغالباً مع متلازمة مميتة بصورة كامنة تتميز بموه الرأس. تضخم طحالي كبدي مع يرقان، تخلف عقلي والتهاب المشيمة والشبكية. المرض الخلقي الذي يصبح واضحاً فقط في وقت متأخر في الحياة يكون عادة أقل شدة إلاّ أن التخريب العيني أو العصبي شائع.



الوقاية: يمكن إنقاص اختطار سراية المرض إذا طهي اللحم بصورة كافية وإذا كانت الخضار والفواكه مغسولة بعناية قبل تناولها.


المعالجة: التشخيص المرضي النسيجي لإلتهاب الدماغ بداء المقوسات يجب التأكد منه عندما يكون ممكناً، لأن الحالات غير المعدية تتضمن الورم اللمفي وساروكوما كابوسي واعتلال بيضاء الدماغ متعدد البؤرات قد يسبب أيضاً آفات عصبية بؤرية. الاختبارات المصلية ذات قيمة محدودة وزرع الجراثيم من مادة الخزعة قد يستغرق عدة أسابيع. غالباً ما يكون من الضروري بدء المعالجة بصورة تجريبية وأحياناً على أساس الصور المقطعية التي تبين آفات منعزلة متعددة داخل الدماغ مرتبة بصورة نمطية في تشكل حلقة.



مرضى المشبته بإصابتهم بداء المقوسات بما فيهم الأطفال والنساء الحوامل المعتلين بشدة يجب أن يتلقوا بيريميتامين Pyrimethamin بمشاركة سلفوناميد (عادة سلفاديازين) كلا الدوائين يخترقان إلى السائل الدماغي الشوكي بتراكيز فعالة علاجياً. هنالك حاجة لإعطاء جرعات عالية نسبياً رغم زيادة حساسية المرضى للتأثيرات الضارة وعدم قدرة كثير منهم على تحمل المعالجة لأكثر من 6 أسابيع. نقص الكريات البيض ونقص الصفيحات والطفح هي أعراض شائعة. كالسيوم فولينات الذي يعاكس اعتراض استقلاب الفولات في خلايا ذوات الثدي دون أن يؤثر على النشاط المضاد للحيوانات الأوالي، يجب إعطاؤه كل ثلاثة أيام لإنقاص اختطار فقر الدم . يجب أن يبقى المرضى أيضاً مميهين بصورة جيدة لأن السلفاديازين له انحلال سيء في البول.



استعمل بيريميثامين لوحدة في مرضى لديهم عدم تحمل للسلفوناميدت بجرعات أكبر من الجرعات الموصى بها بصورة سوية بعدة مرات إلاّ أن مثل هذه الأنظمة تترافق باختطار أعظم لتخميد نقي العظم. كليندامايسين في الوريد استعمل أيضاً في هذه الحالات. إلاّ أنه وبينما يكون فعّالاً في معالجة التهاب الشبكية والمشيمة تبقى قيمته في التهاب الدماغ بالمقوسات غير مؤكدة.


وبسبب شدة داء المقوسات والمعدل المرتفع للانتكاس فإن معالجة مخمدة بجرعات يومية أقل من بيريميثامين وسلفاديازين يجب أن تستمر لفترة غير محددة بعد المعالجة الرئيسية الناجحة عندما يكون ذلك عملياً.



التهاب السحايا بالمستخفيات: المستخفية المورمة وهو عبارة عن فطر مشابه للخميرة موجود بصورة واسعة بالتربة وبتراكيز أعلى في مفرغات الطيور. وتنتشر بسهولة من الرئتين إلى السحايا مسببة غيبوبة بالمتسخفية وبصورة أقل شيوعاً تنتقل لنقي العظم والجهاز البولي التناسلي والجلد.


بدء التهاب السحايا بالمستخفية يكون بصورة عامة مخاتلاً. الحمى والصداع هما غالباً العلامات الوحيدة الظاهرة. قد يكون الغثيان والقياء وتصلب العنق غائباً والعلامات العصبية البؤرية غير شائعة. أحياناً لا يكون هنالك علامات تشير بصورة مباشرة للجملة العصبية. تتضمن العوارض خارج العصبية النمطية آفات جلدية والتهاب رئوي وانصباب جنبي والتهاب الشبكية. وفي حال عدم المعالجة يسير المرض بصورة متقدمة ببطء وأخيراً يكون مميتاً. التشخيص المبكر يعتمد عادة على إثبات المستضد للمستخفيت في المصل أو في مزرعة العقديات المستخفية من السائل الدماغي الشوكي.


المعالجة: يجب معالجة كافة المرضى الذين لديهم جراثيم مستخفية معزولة حتى إذا لم يكن هنالك علامات للعدوى وذلك بسبب الاختطار العالي لالتهاب السحايا والمرض المنتثر، المعالجة بمركب أمفوتيريسين ب بالتسريب الوريدي بجرعة يومية 0.5 – 1 مغ/كغ إضافة إلى فلوسيتوزين فموي قد قدم حتى الآن فقط أمل في الشفاء. يجب أن يحافظ على إعطاء الأدوية لمدة 6 أسابيع أو حتى تكون مزارع السائل الدماغي الشوكي سلبية لمدة 4 أسابيع وبهذه الجرعة قد يحرض الأمفوتيريسين ب حصول قشعريرة: حمى أو خلل بالوظيفة الكلوية ولكن الإيقاف المبكر للمعالجة نادراً ما يكون ضرورياً. إلا أن معدلات الفشل عالية والنكسات متكررة، إلاّ إذا كان من الممكن الاستمرار بالتسريبات أسبوعياً بعد المعالجة البدئية بالجرعات اليومية.



تشير نتائج أولية بأن، فلوكونازول وإيتراكونازول وأدوية أخرى مضادة للفطور من تريازول الفعال فموياً قد تكون فعالة بصورة نسبية على نحو مقارن في كلا المعالجة والوقاية. تشير نتائج دراسة واحدة حديثة إلى أن فلوكونازول له أيضاً تحمل أفضل من أمفوتيريسين ب.


المضاعفات العينية: فيروس العوز المناعي البشري نفسه قد يحرض أحياناً نزيفاً شبكياً في العين واعتلال عصبي بصري. وفي حالات أخرى قد ينتشر ساركوما كابوسي ليشمل التهاب ملتحمة الجفنين والحجاج، إلاّ أن الرؤيا تنقص في معظم الأحيان بالتهابات فيروس المضخم للخلايا وأحياناً المقوسة الفوندية أو المتلبسة الرئوية الجؤجؤية.



التهابات الفيروس المضخم للخلايا: التهاب الفيروس المضخم للخلايا عديم الأعراض وهو منتشر بصورة واسعة في معظم المجتمعات بينتقل خلقياً بالاتصال الجنسي أو نقل الدم. في مرضى HIV يكون الفيروس المضخم للخلايا سبباً لالتهاب الشبكية والمشيمية، التهاب الأمعاء والتهاب الرئة وغالباً يكون موجوداً مع المتفطرة الطيرية داخل الخلايا وفيروس الحلأ 4 البشري في مرضى بحالة دنف متقدم Cachexia. تقريباً كافة الحالات لإلتهاب الشبكية والمشيمية في مرضى HIV يسببها الفيروس المضخم للخلايا، فقدان البصر مترقي وغير عكوس.


تعلو نزوف داخل الشبكية بشكل لهب على لطخات نخرية حبيبية بيضاء تشاهد في القيعان.


المعالجة المضادة للفيروس حقناً بمركب غانسيكلوفير Ganciclovir توقف عادة تقدم التهاب الشبكية والمشيمة والتهاب الأمعاء الناجم عن الفيروس المضخم للخلايا إلا أن العدوى الرئوية غالباً ما تكون أقل استجابة. يجب أن تستمر المعالجة لتجنب النكس السريع إلا أنه لما كان غانسيكلوفير مخمداً للنقي، يمكن أن يكون ذلك غير عملي يستعمل في هذه الحالة فوسكارنت Foscarnet كبديل.


العلة المحمومة: تحصل حمى مجهولة السبب في كثير من الأحيان في مرضى (HIV) يجب أن يتوجه التشخيص بصورة رئيسية للتعرف على الممراضات المسببة للعلة والتي يمكن معالجتها بفاعلية، وبشكل ملحوظ المتكيسة الرئوية الجؤجؤية، السلمونيلة، الفيروس المضخم للخلايا والمتفطرة السلية.



التهابات المتفطرة: أي جرثوم متفطر معروف ممرض يمكن أن يسبب علة محمومة وفي أمريكا الشمالية تكون المتفطرة الطيرية داخل الخلايا الأكثر شيوعاً بتورطها. بينما السل الأفريقي يكون أكثر شيوعاً.


العدوى بالمتفطرة الطيرية داخل الخلوية والتي يمكن عزلها بنسبة كبيرة قد يساهم بصورة كبيرة بفقدان الوزن. المسغبة Inanition الحمى والإسهال والتي تميز نمط الإيدز. العصيات الصامدة للحمض قد تكون موجودة بأعداد كبيرة دون أن تعطي تفاعل ورمي حبيبي وآفات بؤرية يمكن أن تحصل بالواقع بأي جهاز عضوي.



المعالجة: يمكن عادة تمييز المتفطرة السلبية من المتفطرة غير النوعية بفحص لطخات البلغم بمهارة إلاّ أن التعرف على متفطرة غير نوعية في جراثيم معزولة سريرياً لا تؤكد بالضرورة علاقتها السريرية. يجب البحث عن ممراضات أخرى عندما يبقى التشخيص موضع شك. إلاّ أنه من المهم مع ذلك أن تبدأ المعالجة بسرعة وأن تعدل إذا كان ضرورياً على ضوء الدليل الميكروبيولوجي التالي. المتفطرة الطيرية داخل الخلوية تكون عادة حساسة لمركبات كلوفازيمين، سيكلوسبورين وإيثيوناميد، كلوفازيمين هو الفضل بصورة عامة في معالجة المرض المنتثر لأنه يتركز بصورة انتقائية في نقي العظم وفي الجهاز الشبكي البطاني. غالباً يعطى بمشاركة الريفامبيسين. إلاّ أن تأثير المعالجة على المراضة ومدة البقاء على الحياة يبقى غير مؤكد.


المرض الإسهالي: أعراض التهاب القولون والإسهال المائي في الأمعاء الدقيقة شائعة بين مرضى HIV وعندما تكون شديدة فإنها تشكل أكثر المظاهر ضيقاً لعدوى HIV. يمكن أن ينتج إسهال الأمعاء الدقيقة عن آفات كابوسي الواسعة وأحياناً عن تأثير الاعتلال الخلوي بـ HIV. إلاّ أن معظم الحالات تنتد عن استعمال جرثومي متعلق بالأوالي أو دودي. بعض هذه الجراثيم تشمل أنواع خفية الأبواغ، الفيروس المضخم للخلايا، المتفطرة الطيرية داخل الخلوية ومتماثلة البوائغ بيلي تسبب الإسهال والأخرى تتضمن الجياردية المعوية والمتحولة الحالة للنسج، اللولبية (Helicobacter)، أنواع الشيغلة والسلمونيلة وهي تسبب بصورة شائعة المرض المعوي في رجال لوطيين. وفي بعض المرضى المخمدين مناعياً تكون بعض هذه الجراثيم مسؤولة.


بصورة خاصة السلمونيلة تسبب المرض المنتشر. يجب التأكد عندما يكون ذلك ممكناً من سبب الإسهال وتوفير المعالجة النوعية، وعند الفشل تكون المعالجة أعراضية، تناول طاقة عالية وبروتين من شأنه أن ينقص الهزال العضلي، ميجسترول (Megestrol) يستعمل أحياناً لفتح الشهية للطعام. استعمال مضاد إسهال مثل كودئين فوسفات يكون له مبرر عندما يكون الاعتبار الرئيسي لتفريج الأعراض. يجب عدم استعمال مضادات حركية مثل ديفينوكسيلات ولوبيراميد في مرضى الأمعاء الالتهابي التقرحي أو لمعالجة الإسهال الحاد في أطفال صغار بسبب خطر توسع القولون السمي.



داء خفيات الأبواغ: داء خفيات الأبواغ الذي عرف منذ زمن بعيد كنوع من الأوالي الممرض في الممارسة البيطرية، وقد عرف حديثاً كسبب مهم للإسهال المائي المضعف المستديم وفقدان الوزن يحصل انتقاله بواسطة طريق البرازي الفموي وهو بصورة خاصة شائع بين الرجال اللوطيين حيث تكون النظافة غير كافية. الأمعاء الدقيقة تستعمر بصورة واسعة وينتج أحياناً عن غزو التفرعات المرارية تضيق والتهاب مرارة. يمكن الكشف عن الجراثيم في البراز فقط بالتلوين باليود بكميات رطبة ويتلون اللطخات بالملونات الحمضية السريعة.


لمركب سبيرومايسين بعض الفائدة إلاّ أن النتيجة غير مؤكدة ويمكن أن يكون تخريش جهاز الهضم شديداً. وقد أدت جرعات 1 – 5 غم يومياً للحصول على الهدأ إلاّ أن المعالجة قد تحتاج أن تمتد مدة 3 – 4 أشهر أو أكثر قبل زوال الجراثيم من البراز.



التهاب متماثلة البوائغ البديعة: التكرار الذي تسببه أوالي متماثلة البوائغ البديعة الإسهال يتفاوت في مختلف البلدان. يمكن أن يتوضح في البراز بتقنيات متطورة أنواع من خفيات الأبواغ. معظم الحالات تعالج بسهولة بإعطاء سفاميثوكسازول / تري مثيوبريم


عدوى الفيروس المضخم للخلايا: ليس شائعاً إلاّ أنه سبب مميت بصورة كامة بالإسهال في مرضى HIV. أي جزء من الأمعاء قد يكون مكتنفاً وقد ينتج عن الالتهاب الشديد انثقاب أو نزف شديد. يتأكد التشخيص بواسطة التنظير الداخلي وتوضيح الأجسام المشتملة في نماذج الخزعة. يمكن أن يكون لالتهاب الأمعاء بفيروس المضخم للخلايا عادة أن يتوقف بإعطاء غانسيكلوفير حقناً إلاّ أن المعالجة يجب أن تستمر لمنع النكسات.


الاندفاعات الجلدية المخاطية والجلدية: يتنامى لدى معظم مرضى HIV حالات جلدية في مرحلة ما في مرجى المرض. وغالباً ما يكون شكل كابوشي ساركوما شديد بالتكاثر والواصم هو أول ظاهرة سريرية لمرض الإيدز. بين الأمراض المعدية، داء المبيضات وإلى مدى أقل النطاق Zostar والتهابات فيروس الحلأ ألفا الأخرى هي الأكثر انتشاراً. أمراض المكورات العنقودية والعقدية والجرب تكون أيضاً شائعة. الاندفاعات الجلدية المحدثة بالدواء والتي تحصل بصورة متكررة يمكن أن تخلق مشاكل تشخيصية.



داء المبيضات الفموي والمريئي: المبيضة البيضاء هي خميرة تكون مطاعمة سوية في النبيت الجرثومي للجلد، فجوة الفم والمهبل وتصبح بصورة شائعة ممرضة عندما تكون الدفاعات المناعية مخمدة بواسطة معالجة أو مرض. داء المبيضات الفموي يكون بصورة متكررة المؤشر الأول للتعطل المناعي ويتميز بخشارات بيضاء تغطى مناطق التقرح السطحي على اللثة، الحنك واللسان والتي تحتوي على كثير من كائنات الخميرة وتنفصل بسهولة. وفي الحالات الشديدة تمتد الآفات إلى أسفل البلعوم والمري لتسبب عسر البلع، غثيان وألم شرسوفي. ويحصل نزف خطير حتى إنثقاب للمري إلاّ أن هذه المضاعفات تكون نادرة جداً.



المعالجة: تستجيب الآفات الموضعية في الغم بصورة عامة لمستحضرات موضعية مثل الأدوية الفموية نيستاتين، ميكونازول (250 كل 6ساعات لمدة 10 أيام) أو أمفوتيريسين ب. مطهرات فموية لها مفعول واسع الطيف بما فيها بولي فيدون. إيودين وكلورهيكزبدين لها أيضاً فعل مضاد للمبيضات مفيد إلاّ أنها يجب آن لا تبتلع لأنها سامة خصوصا للرضع. وقد يكون من الضروري استعمال كيتوكونازول أو فلوكونازول لمعالجة الحالات المقاومة للمعالجة. تحتاج المعالجة للاستمرار بصورة غير محدودة وإلاّ فإن النكس السريع يكون تقريباً غير معكوس. يجب معالجة داء المبيضات المريئي يجب معالجته جهازياً. كيتوكونازول فعال عندما تكون المعالجة الفموية عملية وإلاّ فإنه يجب إعطاء أمفواتيريسين ب أو فلوكونازول بالتسريب الوريدي. فلوكونازول حسب التقارير يكون فعالاً بمعالجة التهابات بالمبيضات الخطيرة في مواضع أخرى تكتنف الرئة والصفاق والجهاز البولي.


الحلأ البسيط: الآفات المخاطية والجلدية التي تسببها فيروسات الحلأ ألفا البشرية (فيروسات الحلأ البسيط) 1و2 تحصل بصورة شائعة بين مرضى HIV. لم تظهر العدوى المنتشرة في التقارير إلاّ أن هناك حالات أحياناً لالتهاب الدماغ، التهاب السحايا، التهاب المري والتهاب التامور بفيروس الحلأ قد ورد في التقارير. تستجيب عادة آفات تناسلية رئيسية شديدة لمركب أسيكلوفير الفموي أو بالحقن إلاّ أن الاستمرار بالمعالجة يجب أن يكون فيما بعد لفترة غير محددة وإلاّ فإن هذه الحالة تنكس خلال أيام أو أسابيع من إنهاء المعالجة. ظهور المقاومة ورد حديثاً بالتقارير ويتطلب إجراءات تحري لمناطرة هذه النزعة.


النطاق: غالباً ما يحصل النطاق قبل أشهر أو حتى سنوات من حصول التهابات انتهازية أخرى. وفي المراحل المتأخرة لعدوى VIH يمكن حصول مرض منتشر. يمكن إحداث هدأة عابرة أحياناً بإعطاء جرعا وريدية عالية من أسيكلوفير. إلاّ أن معظم الحالات تزول بصورة تلقائية ولم تتأكد فاعلية المعالجة المخمدة المديدة. وبالتالي فإن المعالجة مبررة فقط عندما يكون المرض مضعفاً ويكون هنالك إختطار عالي لمضاعفات خطيرة.


















من مواضيع angle girl
عرض البوم صور angle girl رد مع اقتباس
قديم 04-12-2014, 06:32 PM   المشاركة رقم: 2
ĄĐM̲ήt»7̴βk

البيانات
ĄĐM̲ήt»7̴βk غير متواجد حالياً
التسجيل: Jul 2012
العضوية: 1841
الدولة: هناك
أخر تواجد [+]
عدد النقاط: 442
ĄĐM̲ήt»7̴βk is just really niceĄĐM̲ήt»7̴βk is just really niceĄĐM̲ήt»7̴βk is just really niceĄĐM̲ήt»7̴βk is just really niceĄĐM̲ήt»7̴βk is just really nice


كاتب الموضوع : angle girl المنتدى : طب صحة , اعشاب , علاج الامراض , فوائد صحية , خلطات رجيم , اعشاب رجيم , اغدية صحية 2017
افتراضي

يعطيك العافية على جهودك
















من مواضيع ĄĐM̲ήt»7̴βk
عرض البوم صور ĄĐM̲ήt»7̴βk رد مع اقتباس
إضافة رد

الكلمات الدلالية (Tags)
الأمراض, المنقولة, جنسياً, عماد


الذين يشاهدون محتوى الموضوع الآن : 1 ( الأعضاء 0 والزوار 1)
 
أدوات الموضوع إبحث في الموضوع
إبحث في الموضوع:

البحث المتقدم
انواع عرض الموضوع

تعليمات المشاركة
لا تستطيع إضافة مواضيع جديدة
لا تستطيع الرد على المواضيع
لا تستطيع إرفاق ملفات
لا تستطيع تعديل مشاركاتك

BB code is متاحة
كود [IMG] متاحة
كود HTML معطلة



الساعة الآن 10:11 AM



SEO by FiraSEO v3.2 .
Powered by vBulletin® Copyright ©2000 - 2017, Jelsoft Enterprises Ltd. TranZ By Almuhajir

هذا الموقع يستعمل منتجات MARCO1

منتدى روعه احساس -